告知承诺制格式文本(空表).docx

法律援助申请表申请人情况姓名联系 身份证号其他证件证件号工作单位职业文化程度残疾人 口是口否残疾等级申请人类别口未成年人 口刑事未成年被害人 口妇女□老年人口农民口农民工 口军人 口军属口警察 □少数民族□香港居民 □澳门居民 □台湾居民□外国人口无国籍人口犯罪嫌疑人 口刑事被告人 口服刑人员户籍所在地□与身份证地址一致的请打不一致的请填写： 邮政编码说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：代理人姓名： 身份证号： 与申请人关系：联系 ： ：申请法律援助的主要理由申请法律援助的事项申请法律援助事项所处阶段□民事：口一审口二审口再审申请口再审□劳动仲裁口仲裁口执行口其他□ 行政：口一审口二审口再审申请口再审□ 刑事：□侦查口审查起诉口一审口二审□死刑复核口申诉口再审口其他□备注：申请人接收法律援助文书的方式接 收 文 书 方 式□自行前往法律援助机构领取（选择自行前往法律援助机构领取法律援 助文书的，应当按照法律援助机构通知的时间要求前往领取；未在法律援助机 构通知的时间内前往领取的，法律援助机构可以按照申请人在本申请表中填写 的 邮寄送达，且不承当逾期送达的责任，由此产生的法律后果由本人 自行承当。

□邮寄送达 （选择邮寄送达法律援助文书的，提供的以下地址作为本 人接收法律援助决定书及法律援助过程相关法律文书、材料、诉讼文书的送达 地址，如因填写内容不准确或未及时向法律援助机构告知变更事项，导致法律 援助文书、材料及诉讼文书无法送达或未能及时送达的，由此产生的法律后果 由本人自行承当选择邮寄送达方式的，请填写：送达地址：口与 一致的请打，不一致的请填写邮政编码：收件人姓名： 收件人 ：本人承诺以上填写的信息内容、提交的法律援助申请材料真实、准确， 并自愿接受法律援助机构通过书面核查、网络核查、公示核查、实地核查 等方式进行查证如有不实，本人将承当以下法律责任和后果：（一）被 依法终止法律援助；（二）偿付法律援助机构为本人提供法律援助所支出 的费用；（三）构成犯罪的，依法被追究刑事责任申请人（签名）：年 月 日告知承诺制格法律援助申请告知书法律援助申请人:现将申请法律援助有关事项告知如下:一、办理事项的名称：申请法律援助 二、需提交的材料包括：（一）法律援助申请表；（二）身份证或者其他有效的身份证明，代理申请人还应当提交有代理权的证明；（三）经济 困难申报材料；（四）与所申请法律援助事项有关的材料。

三、提交法律援助申请材料的依据：《广东省法律援助条例》第二十条、第二十一条、第二十三条和第二十四条U!、申请人属于适用告知承诺制的18项情形之一的，可以直接提供自己当前已经持有的相关证件或者证明材料申请法律援助，无需提交经济 困难申报材料；申请人也可以通过签写《法律援助申请承诺书》进行书面 承诺，无需提交相关证件或者证明材料，法律援助机构有权根据需要通过 书面发函给掌握相关情况的单位、部门间网络信息共享核查、在政府网站 或法律援助机构指定场所公示《法律援助申请承诺书》、实地核查等方式 进行查证五、适用告知承诺制的18项情形：（一）享受特困供养待遇的；（二）领取最低生活保障金的；（三）其家庭被认定为低收入困难家庭的；（四）因意外事件、自然灾害或者其他特殊原因，导致其生活出现暂 时困难，正在接受政府临时救济的；（五）由政府出资供养或者慈善机构出资供养的；（六）困难残疾人家庭、重度残疾且无固定生活来源或者一户多残的;（七）因民事诉讼向人民法院申请司法救助且获得批准的；（A）因经济困难申请并获得法律援助之日起，一年内再次申请法律 援助的；（九）刑满释放、解除强制隔离戒毒后未就业、生活无着的；（十）义务兵、供给制学员及军属；（十一）执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及军属；（十二）烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属；（十三）军队中的文职人员、非现役公勤人员、在编职工；（十四）由军队管理的离退休人员；（十五）执行军事任务的预备役人员和其他人员；（十六）因公致残的警察；（十七）因公牺牲或者病故的警察的家属；（十八）见义勇为的。

六、以下情形在信用修复前不适用告知承诺制：（一）列入法律援助失信人名单的申请人，再次申请法律援助的；（二）列入全国信用信息共享平台、广东省公共信用信息管理平台虚 假承诺黑名单的；（三）因申请其他事项被其他部门列入虚假承诺黑名单的七、虚假承诺的责任：依据《广东省法律援助条例》第四十条第六项、第六十二条、《广东 省申请法律援助经济困难公民认定方法》第十二条规定，申请人故意隐瞒 与案件相关的重要事实或者提供虚假证据、证件、不真实经济困难申报材 料等欺骗手段获得法律援助的，应当承当以下法律责任：1 .被依法终止法律援助；.偿付为其提供法律援助所支出的费用；2 .构成犯罪的，依法追究刑事责任特此告知单位（公章）：年 月曰告知承诺制格法律援助申请人承诺书本人属于适用告知承诺制的18项情形之一（请在该情形框内打“小＞口1.享受特困供养待遇的□ 2.领取最低生活保障金的3.家庭被认定为低收入困难家庭的口 4.因意外事件、自然灾害或者其他特殊原因，导致生活出现暂时困难，正在接受政 府临时救济的5.由政府出资供养或者慈善机构出资供养的□ 6.困难残疾人家庭、重度残疾且无固定生活来源或者一户多残的7.因民事诉讼向人民法院申请司法救助且获得批准的□ 8.因经济困难申请并获得法律援助之日起，一年内再次申请法律援助的口 9,刑满释放、解除强制隔离戒毒后未就业、生活无着的口 10.义务兵、供给制学员及军属口 1L执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及军属口 12.烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属口 13.军队中的文职人员、非现役公勤人员、在编职工□ 14.由军队管理的离退休人员15.执行军事任务的预备役人员和其他人员口 16 .因公致残的警察17.因公牺牲或者病故的警察的家属口 18 .见义勇为的申请人个人承诺本人作出如下承诺：（一）本人已经知晓《法律援助申请告知书》的全部内容；（-）本人属于适用告知承诺制的情形且不存在《法律援助申请告 知书》所列不适用告知承诺制的情形；（三）如有不实，本人愿意承当以下法律责任和后果：1 .被法律援 助机构依法终止法律援助；2.偿付法律援助机构为本人提供法律援助所 支出的费用；3.列入法律援助失信人名单；4.构成犯罪的，依法追究刑 事责任等；（四）上述承诺是本人真实意思的表示。

申请人（签名）：年 月 日法律援助申请人及家庭成员经济状况申报表申请人个人情况姓名身份证号其他 证件证件号申请人共同生活的家庭成员情况家庭成员 姓名性 别年龄与申请人 关系所在单位职业说明：1.共同生活的家庭成员，包括申请人的配偶，父母和未成年子女，已成年但不能独立生活的子女（包括在校接受本科及以 下学历教育的成年子女），其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同居住的人员；不包括连续三年以上（含三年）脱离家 庭独立生活的宗教教职人员，在监狱服刑的人员，户籍管理部门登记在同一户口簿中，但与申请人无法赡养、扶养、抚养义务关系 的人员2.家庭成员为未成年人的，“职业” 一栏填写“学生”，“所在单位” 一栏填写就读的学校；未读书的，写明具体情况家庭 成员为退休人员的，在“职业” 一栏注明“已退休”家庭成员为失业或其他无业人员的，在“职业” 一栏注明“失业”或“无业在 家”等实际情况申请人家庭经济状况申请人 及其共 同生活 的家庭 成员收 入状况（申请 日之前6 个月的 可支配 收入）姓名关系工资性 收入经营净 收入财产净 收入转移净 收入合计本人总计说明：1 .工资性收入包括受雇于单位或者个人、从事各种自由职业、兼职和零星劳动得到的全部劳动报酬和福利等工资性收入。

2 .经营净收入包括从事生产经营活动所得，并扣除经营费用、生产性固定资产折旧和生产税之后的经营净收入3 .财产净收入包括利息净收入、红利收入、储蓄性保险净收益、转让承包土地经营权租金净收入、出租房屋净收入、出租其 他资产净收入和自有住房折算净租金等财产净收入4 .转移净收入包括养老金或者退休金、社会救助补助、政策性生产补贴、政策性生活补贴、经常性捐赠和赔偿、报销医疗费、 家庭之间的赡养收入以及本家庭非常住成员寄回带回的收入，减去缴纳的税款、各项社会保障支出、赡养支出、经常性捐赠和赔偿 支出以及其他经常转移支出后的转移净收入申请人 个人及 其共同 生活的 家庭成 员拥有 的价值 较大的 资产1.城镇房产及其面积：有口 无口选择“有”的，请填写有套， 平方米2.用于经营用途的房产：有口无口选择“有”的，请填写申请日之前6个月的月均经营收益：元3.汽车（唯一经营性运输工具除外）：有口 无口 选择“有”的，请填写有辆4,足以购买其必需的法律服务的现金、储蓄存款、有价证券、高档消费品、 收藏品等其他个人及家庭资产：元重大支 出和其 他状况备注申请人个人承诺本人作出如下承诺：（-）本人已充分了解申请法律援助的相关规定；（二）本人能够在规定期限内，提交法律援助机构告知的相关材料；已了 解未按照法律援助机构要求补充提交相关材料将视为撤销申请的后 果。

三）本人填写的以上信息和内容真实' 准确，提交的其他相关申请材料真 实、准确；如有不实，本人愿意承当以下法律责任和后果：1.被法律援 助机构依法终止法律援助；2.•偿付法律援助机构为本人提供法律援助 所支出的费用；3.列入法律援助失信人名单；4.构成犯罪的，依法追究 刑事责任等申请人（签名）: 年 月 日送达回执送达文书名称1 .法律援助申请告知书2 .法律援助申请受理回执3 .法律援助申请材料接收凭证4 .5 .送达单位名称案件受理编号—法援申—〔）一号送达人送达方式送达地址受送达人 签名送达日期年 月 日代收入（签字） 及代收理由拒绝或无法送达原因备注备注：1 .送达回执用于证明向受送达人送达了相关文书2.送达方式参照《中华人民共和国民事诉讼法》关于送达的规定执行3.受送达人收到所送达文书后，须在送达回执上签收，并将本送达回执立 即交给或者寄回作出送达的法律援助机构。