医院儿科门诊处方记录【范本模板】.doc

A0127儿科常见病：1、病毒性脑炎:①注意防止颅内压增高，20％甘露醇注射液半瓶，降颅压.②抗病毒:注射用炎琥宁不用阿昔洛韦,12 岁儿童以下禁用③预防感染:应用抗生素④保护脑细胞:赖氨肌醇 B12 口服液、天麻素⑤感冒抗病毒：四季抗病毒合剂2、口腔溃疡:缺锌，口腔溃疡喷剂3、气管炎、支气管炎、肺炎：抗病毒：喜炎平注射液、痰热清注射液、热毒宁 注射液.4、腹泻5、上呼吸道感染(感冒)：四季抗病毒合剂、小儿回春颗粒、柴黄清热颗粒抗 病毒以中药为主，儿童不用利巴韦林6、新生儿黄疸7、腺体肥大8、小儿缺铁性贫血9、微量元素缺乏：检查微量元素缺钙、缺锌爱出汗、腿软，缺钙，补充 V滴剂，1个月后复查抵抗力差，缺锌10、呕吐11、小儿湿疹：母乳过敏,8~9 个月后自愈外用肤痔清软膏(不含激素），1 份 药膏+4 份水外涂12、支气管哮喘门诊记录 :201501.271、11 个月,女，咳嗽、有痰、鼻塞，双肺湿罗音，诊断：气管炎R：口服：止咳橘红合剂 4ml、3/d阿奇霉素颗粒Ⅱ 第一天 1 袋,第二天以后 1/2 袋，1/d四季抗病毒合剂 5ml、3/d滴鼻剂：重组人干扰素 α-2b10ug+2ml 注射用水稀释，一天点完雾化吸入：盐酸氨溴索注射液 1 支+2ml 生理盐水2、2 岁 8 个月，女，（昨天吃肠和排骨后不适，当地诊所庆大霉素灌肠一次， 医生告诫：儿童不能应用庆大霉素）。

呕吐一次，嗜睡，肠鸣,腹胀，口渴，水 入则吐，发热，无喷嚏，查：T378℃，咽红（咽红为上呼吸道感染的症状， 可以没有喷嚏、流涕等），腹软化验：尿常规酮体（频繁呕吐可致酮症酸中毒），（因当时没有尿，所以没查），血常规：中性 感冒R：沙棘干乳剂 半袋、2/d四季抗病毒合剂 5ml、3/d维生素 B6 片头孢克肟干混悬剂 2/3 袋、2/d80诊断：胃肠型3、6 岁,女，发热，咳嗽，多痰,腹痛,呕吐,查:咽红化验：尿常规酮体（2+)， 酮症酸中毒诊断：上感呕吐处理：5%葡萄糖注射液 250ml盐酸甲氧氯普胺注射液 0.2mg/kg碳酸氢钠注射液 3ml/kg 之半量一并静点5％葡萄糖注射液 250ml 维生素 C 注射液 500mg 维生素 B6 注射液 100mg一并静点10ml/min10ml/min注意：盐酸甲氧氯普胺注射液不能直接入壶，以防发生锥体外系反应，发生时予抗胆碱药物654—2 对抗⑴用药过量症状：因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），可出现深昏睡状态，神智不清;肌肉痉挛,如颈部及背部肌肉痉挛、拖拽步态、头部及面部抽搐样动作,以及双手颤抖摆动等锥体外系症状。

⑵药物过量时，使 用抗胆碱药物,可有助于锥体外系反应的制止4、小儿高热惊厥：苯巴比妥注射液（鲁米那）5mg/kg或地西泮注射液 0.5mg/kg一边掐人中,一边护士建立静脉液路，静注鲁米那或地西泮注射液5、男,咳嗽 4 天，发热 2 天，既往哮喘病史曾就诊省儿童医院,予口服阿奇霉素、硫酸沙丁胺醇片、福尔可定、孟鲁司特钠目前流清涕，咳嗽、有痰（原 干咳)，查：双肺呼吸音粗糙，无湿罗音.诊断：气管炎.R：注射用阿奇霉素，静点痰热清注射液，静点停服阿奇霉素过敏体质，忌食牛乳、海鲜等6、4 岁，男,感冒，流涕,头痛，发烧,厌食从 10 个月龄至今曾多次高热惊厥 ，2014 年 10 月又发生惊厥一次目前 T365℃,咽部无充血.R：儿童回春颗粒、止咳橘红合剂、儿童抗感冒药7、8岁，女，发烧，T38℃，查：咽红化验：血常规：WBC14.5×109/L，中性 78％诊断：上感R：四季抗病毒合剂、阿莫西林克拉维酸钾片8、出生 3 天，女，剖腹产查：血胆红素 15.5mmol/L（正常<129mmol/L）, 新生儿黄疸R:住院照蓝光 3 天，输液促排泄多在 3 天后退黄.01.281、6 岁，男，一过性尿频 2 周，复发 1 周.2 周前发烧 39℃，尿频，当地诊所 输液治疗好转。

目前尿频，每次尿量少，查：咽红，双侧扁桃体无化脓化验：血常规 WBC15×109/L尿常规正常.诊断：泌尿系感染？予抗生素口服，用药 5 天复查泌尿系感染至少用药 5 天）2、女，上腹部憋气、烧灼感 1 个月.4 天前发烧、呕吐，无腹泻,当地诊所输液 3 天，烧退目前上腹部憋气、烧灼感,饮食不佳，3 日未大便.无乏力、咳嗽， 查：T37.1℃，咽红化验:呼气试验(查幽门螺杆菌感染）192（正常<100),血 常规、心电图、心肌酶正常，诊断：小儿胃炎R:克拉霉素片、阿莫西林克拉维酸钾胶囊、双歧杆菌四联活菌片（与其他两种 药间隔 2 小时服用）.服药时间半个月，停药一个月后复查.3、男，低烧半个月,体温波动于36.8-37℃之间，无咳嗽、流涕等1 月 20 日初诊，查：血常规：淋巴比率增高.在 家服用抗生素数日目前咽不红，便不干，饮食稍差诊:小儿体温每日波动较 成人大，一般不超过 1℃.即使体温升高到 37.1— 37.2℃，只要小儿检查无异常，精神饮食状况正常，暂观察大便须每日保持 通畅也可进一步检查血常规+CRP,尿常规.另注意孩子的基础体温是多少复查血常规+CRP：淋巴比率增高。

R：停用抗生素柴黄清热颗粒口服.4、女，咳嗽 3 天，目前流涕,咳嗽，夜间咳嗽明显，不发烧查：咽部稍红， 双肺无湿罗音化验：血常规+CRP（评价病毒或细菌感染）：淋巴比率增高 5、男，左下腹痛 5 天,伴呕吐,大便干1 月前患“腹腔淋巴结炎”，曾就诊我 院门诊治疗好转.半月前曾于当地诊所以“阑尾炎”输液好转.查：麦氏点压痛 （—），左下腹压痛，无反跳痛检查：腹部平片无异常（排除肠梗阻）；呼气试 验阴性；血常规正常；尿常规:酮体(—）、潜血（+-）；B 超:腹部淋巴结肿大诊断:腹腔淋巴结炎?（腹腔淋巴结炎多脐周痛) R：小儿牛黄清心散 2 袋/次，以通便输液治疗6、男，咽痛,咳嗽，咳黄痰 1 天,流清涕上周患扁桃体炎查：咽红,双肺无 啰音.R：阿莫西林克拉维酸钾片、肺力咳合剂.饮食宜清淡.7、不消化，注意多饮水,鸡内金散口服.8、婴儿,出生 53 天，夜啼，喂奶时啼哭，大便可,无发热、咳嗽母乳喂养 查：咽部有疱疹（病毒感染），腹部软(当孩子不哭闹时家长捏其腹部，软则无 腹胀不应以叩诊鼓音视为腹胀,因小儿腹部叩诊皆鼓音)化验：血常规+CRP 、微量元素、骨型碱性磷酸酶（缺钙早期血钙水平可因身体调节而显示正常,加 测骨型碱性磷酸酶可准确判断).诊断:病毒型疱疹感染。

口腔疱疹破溃可致疼 痛，影响小儿吃乳）R:口腔喷剂+开喉剑喷剂混合，每日5 次喷口腔，20 分钟内不饮食水大人注意勤洗手4-9、女，呕吐 5天，腹泻.目前咳嗽，流涕，腹泻 2-3 次/日，水样便，体温 37.6℃，查:咽红,双肺无湿罗音.化验：血常规：淋巴 细胞比率增高；尿常规：酮体+—；便常规.诊断：病毒性肠炎10、1 个月，女，咳嗽 1 周，无发热、流涕口唇紫绀，吐乳，吃乳呛，吐口 沫，查：双肺湿罗音胸部 X 线片示:肺炎小儿肺炎多不典型,多有出气时 吭吭声）肺炎治疗 10—15 天.11、男,2014 年 11 月 23 日生咳嗽,咳痰，伴喘息，查：双肺湿罗音，曾于当 地诊所输液 3 天未见好转诊断：肺炎住院12、小儿厌食，可能是缺锌,健胃助消化:沙棘干乳剂.口臭，食积13、男，咳喘，在院输液 7 天，诊断：支气管炎目前咳喘减轻，偶有咳嗽 R：注射用阿奇霉素(至少应用 3—5 天)，静点盐酸氨溴酸注射液，静点消积止咳口服液，口服14、男,咳嗽、流涕 1 天，发烧，体温 39℃,昨夜间应用布洛芬、阿奇霉素未见 好转查：咽红，双肺无啰音化验：血常规+CRP诊断:上感R：小儿回春颗粒 1/4 袋，3/日四季抗病毒合剂 5ml，3/日体温超过 38。

5℃，应用布洛芬混悬剂15、男，喷嚏，咳嗽,鼻塞 1 天查:鼻腔有分泌物，咽红，双肺无啰音诊断 ：上感R：四季抗病毒合剂（自备）5ml，3/日小儿牛黄清心散重组人干扰素 α—2b 2 支（10ug+2ml 注射用水稀释，滴鼻，6—7 次/日,一天点完）16、男，咳嗽半天，查：双侧扁桃体Ⅲº 肿大，无脓性分泌物.R:止咳橘红合剂、阿莫西林克拉维酸钾片17、女，咳嗽，夜间加重，大便干查：咽红，双侧扁桃体肿大,双肺无啰音 建议：小儿咳嗽 5-6 天应拍胸部 X 线片进一步排除肺炎可能18、男，4 岁,发烧 1 周，查：T373℃，双侧扁桃体化脓1 周前因咳嗽于 当地诊所输液 5 天，现慢性扁桃体炎遇感冒易复发，须彻底治疗）,化验：血常 规+CRP：中性及 CRP 增高诊断：化脓性扁桃体炎.19、女，6 岁，干咳 3 天,无发热.夜间加重，咳剧时呕吐，在家应用止咳糖浆 查：双肺无啰音.R:非那根片、止咳橘红合剂、四季抗病毒合剂20、男,咳嗽 5 天，加重伴气喘 1 天目前咳嗽，气喘，不能平卧,吐口沫，吃 乳呛,不发热查：双肺可闻及湿罗音查胸部 X 线片诊断：肺炎.住院 注:小儿肺炎，尤其新生儿肺炎症状多不典型，可无明显咳嗽、发热，仅表现口 唇紫绀、吃乳呛、吐口沫等，双肺湿罗音，查胸部 X 线片可明确诊断。

小儿肺 炎以支气管肺炎多见,故常缺乏实变体征，只能听到罗音.21、女,腹腔淋巴结肿大22、男，喘息性支气管炎,住院R：①小儿葡萄糖注射液 100ml多索茶碱注射液 5mg/kg.d，静点 10ml/min,1/d②盐酸氨溴酸注射液葡萄糖注射液 30mg，静点 10ml/min，1/d③硫酸特布他林雾化液 1ml 雾化吸入23、新生儿脑出血小儿葡萄糖注射液 100ml三磷酸腺苷注射液 5mg维生素 C 注射液 100mg维生素 B6 注射液 50mg静点，10ml/min,1/d维生素 K1 注射液 5mg ,肌注，1/d小儿葡萄糖注射液 100ml胞磷胆碱注射液 0.125静点，10ml/min,1/d24、病毒性腹泻大便量多，水样便.注意患儿尿量及精神状况,观察脱水程度 25、早产儿住保温箱时用抗生素,易造成肠道正常菌群紊乱，出现腹泻，应口服 双歧杆菌，注意服用时不宜用开水冲服，否则温度过热杀死菌落冲牛奶时也 不应用开水，60—70℃为宜.早产儿注意护理及喂养.26、小儿腹泻,便常规正常，吃牛奶不泻，大便正常.增加辅食出现腹泻，此时 应注意调整饮食,减轻胃肠负担27、小儿贫血,多为缺铁性贫。