第七章外科感染病人的护理.ppt

第七章第七章 外科感染病人的护理外科感染病人的护理护理教研室护理教研室 蔡凤玫蔡凤玫第一节￿￿￿￿概述重点难点v重点：重点： 1. 1.外科感染特点和分类；外科感染特点和分类； 2. 2.常见致病菌感染特点及感染转归常见致病菌感染特点及感染转归v难点：难点： 1. 1.外科感染特点外科感染特点 感染：病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应，病原体主要有细菌和真菌等 概念外科感染：发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染（一）外科感染的特点1.常为多种细菌引起的混合性感染2.多数外科感染与组织损伤、手术有关，但在人体抵抗力下降、局部梗阻、血流缓慢等因素的诱导下也可发生内源性感染3.有明显的局部症状和体征，严重时可有全身表现4.常依赖于手术及换药处理感染的特点及分类（二）外科感染的分类1、按致病菌特性分类①非特异性感染:最常见的感染类型，特点：一种致病菌可以引起多种化脓性疾病②特异性感染：特点：一种致病菌引起一种特定性疾病感染的特点及分类2、按病程分类①急性感染：病程在3周以内的感染②慢性感染：病程超过2个月的感染。

③亚急性感染：病程介于3周与2个月之间的感染感染的特点及分类3、按病原菌的来源分类①内源性感染 ②外源性感染 外科感染的常见致病菌 致病菌致病菌致病特点致病特点脓液特点脓液特点金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌产生溶血素、杀白细胞素和血浆产生溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶，引起疖、痈、脓肿、伤凝固酶，引起疖、痈、脓肿、伤口感染、骨髓炎等口感染、骨髓炎等黄色、稠厚、不臭、感黄色、稠厚、不臭、感染易局限，可形成转移染易局限，可形成转移性脓肿性脓肿化脓性链球菌化脓性链球菌A A群群产生溶血素、透明质酸酶、链激产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等引起淋巴管炎、急性蜂窝织酶等引起淋巴管炎、急性蜂窝织炎、脓毒症等炎、脓毒症等淡红色、稀薄、量大、淡红色、稀薄、量大、感染易扩散感染易扩散大肠埃希菌大肠埃希菌单独致病力弱，常与厌氧菌混合单独致病力弱，常与厌氧菌混合感染，引起阑尾炎等腹腔内感染感染，引起阑尾炎等腹腔内感染单独感染不臭，混合感单独感染不臭，混合感染脓液稠厚、灰白色、染脓液稠厚、灰白色、有恶臭或粪臭有恶臭或粪臭铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对多数抗生素不敏感，常引起大对多数抗生素不敏感，常引起大面积烧伤创面的感染及脓毒症面积烧伤创面的感染及脓毒症淡绿色、特殊的甜腥味淡绿色、特殊的甜腥味脆弱类杆菌脆弱类杆菌厌氧菌，有产气性，多与需氧菌厌氧菌，有产气性，多与需氧菌形成混合感染，是腹腔内感染的形成混合感染，是腹腔内感染的主要致病菌之一主要致病菌之一 恶臭恶臭变形杆菌变形杆菌对常用抗生素有耐药性，是腹膜对常用抗生素有耐药性，是腹膜炎、尿路感染、烧伤创面感染的炎、尿路感染、烧伤创面感染的主要致病菌之一主要致病菌之一特殊的恶臭特殊的恶臭外科感染的转归1234v局局限限化化v感感染染痊痊愈愈v转转为为慢慢性性v感感染染扩扩散散习题1、金黄色葡萄球菌感染，脓液的性状是:A.稀薄、淡红色B.黄色、稠厚、无臭C.淡绿色、腥臭味D.稠厚、臭味E.稀薄、无臭B2、关于溶血性链球菌感染，以下说法正确的是:A.能产生透明质酸酶B.脓液稠厚黄色C.炎症不易向周围扩散D.常引起脓肿E.属于厌氧菌习题A3、容易形成局限性脓肿的致病菌是:A.铜绿假单胞菌B.大肠埃希菌C.溶血性链球菌D.金黄色葡萄球菌E.白色葡萄球菌习题D4、下列不属于非特异性感染的是:A.疖B.痈C.脓毒症D.破伤风E.急性胆囊炎习题D第二节 浅部组织细菌性感染病人的护理•重点：浅部组织细菌性感染病人的护理评估和 护理措施。

•难点：不同浅部组织细菌性感染病人的身体状 况评估重点难点工作情景与任务•导入情景： 某公司文员小张，女性，22岁上嘴唇出现一个小硬结，局部发红、肿胀、疼痛，2天后硬结中央出现黄白色的脓头，小张担心影响美观用手将其挤破排脓，第二天出现寒战、高热、头痛，家人立即将其送到医院入院时烦躁不安、呕吐、眼部周围组织红肿，测体温为40℃•工作任务： 1.对小张进行护理评估 2.提出目前主要的护理诊断/问题，并进行正确的护理措施 3.对小张进行正确的健康指导 一、疖 •俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症•好发于头面、颈项和背部等毛囊丰富的部位•常见致病菌为金黄色葡萄球菌•多个疖同时发生在身体各处或反复发生，称为疖病，常见于营养不良和抵抗力低下的病人疖疖疖病疖病概述二、痈 •多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成•好发于颈项、背部等皮肤厚韧的部位•常见的致病菌是金黄色葡萄球菌 痈痈概述三、脓肿 •是指化脓性感染发生后，组织或器官内病灶坏死、液化后形成脓液，积聚在体内，有完整的腔壁•常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。

•一般在感染原发部位形成脓肿；少数情况下，致病菌可通过血液播散至身体其他部位，即形成转移性脓肿脓肿脓肿概述四、急性蜂窝织炎 •发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性炎症•主要致病菌是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌股部蜂窝织炎股部蜂窝织炎概述五、丹毒 •是皮肤网状淋巴管的急性非化脓性炎症•好发于下肢和面部•常见的致病菌是乙型溶血性链球菌•常伴有足癣、皮肤损伤、口腔溃疡等皮肤黏膜病损概述六、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 •急性淋巴管炎表现为网状淋巴管炎（丹毒）和管状淋巴管炎•常见的致病菌是乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌（一）健康史• 评估病人的营养状况；•了解病人既往有无感染病史，目前是否伴随结核病、糖尿病等慢性疾病，有无足癣、银屑病等皮肤病，有无皮肤、黏膜开放性损伤；•了解近期是否使用糖皮质激素、化疗药物等免疫抑制剂护理评估（二）身体状况1、疖•初为红、肿、热、痛的小硬结，逐渐增大为锥形隆起数日后，结节中央出现黄白色的脓栓，触之稍有波动；“危险三角区”的疖被挤压可致颅内化脓性海绵状静脉窦炎护理评估2、痈局部小片皮肤硬肿、热痛，肤色暗红，其中可有多个脓点。

唇痈易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎 3、脓肿•浅部脓肿局部红、肿、热、痛明显，有波动感；深部脓肿有局部疼痛、压痛及全身症状，穿刺抽到脓液有助诊断 护理评估4、急性蜂窝织炎 •局部疼痛、红肿，无明显边界，病变中央常缺血坏死；深部感染者多伴全身症状•口底、颌下急性蜂窝织炎可致喉头水肿、气管受压引起窒息 5、丹毒 •局部片状皮肤红疹、稍隆起、色鲜红、中间稍淡、边界清楚、灼痛感；常有寒战、发热等全身症状下肢丹毒反复发作可引起淋巴水肿，甚至发展成“象皮肿” 护理评估6、急性淋巴管（结）炎 •浅层淋巴管炎，在原发感染灶近心端，见一条或多条“红线”，硬而压痛；深层淋巴管炎无皮肤充血，但患肢肿胀，沿淋巴管有压痛•急性淋巴结炎轻者淋巴结肿大、有疼痛和触痛，严重者可形成局部脓肿，并伴有全身症状 护理评估（三）心理-社会状况疼痛、寒战、发热等可引起病人的焦虑，女性病人常担忧面部感染影响容颜护理评估（四）辅助检查1.血常规检查 有全身症状者，白细胞计数和中性粒细胞比例增高2.血液、脓液细菌培养 细菌培养和药物敏感试验可确诊病原菌3.影像学检查 B超、CT、MRI检查可早期发现深部脓肿（五）处理原则• 消除病因，及时处理原发病灶，脓肿形成时切开引流。

必要时使用抗生素及支持疗法护理评估浅部组织细菌性感染的处理原则感染名称感染名称处理原则处理原则疖疖早期局部涂碘酊、鱼石脂软膏等，热敷、理疗，早期局部涂碘酊、鱼石脂软膏等，热敷、理疗，禁忌挤禁忌挤压压，尤其是，尤其是““危险三角区危险三角区””的疖；脓肿形成者切开引流；的疖；脓肿形成者切开引流；感染严重者应用抗生素感染严重者应用抗生素痈痈局部治疗同疖；做局部治疗同疖；做““+ +””或或““++++””字切口，以充分引流字切口，以充分引流唇痈禁忌切开唇痈禁忌切开全身应用抗生素全身应用抗生素脓肿脓肿一旦确诊，应立即切开引流；全身症状重者，应用抗生素一旦确诊，应立即切开引流；全身症状重者，应用抗生素急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎早期局部抬高、制动、湿敷、理疗等；脓肿形成者切开引早期局部抬高、制动、湿敷、理疗等；脓肿形成者切开引流，但口底、颌下蜂窝织炎应及早切开，流，但口底、颌下蜂窝织炎应及早切开， 以免发生呼吸以免发生呼吸困难和窒息；全身应用抗生素困难和窒息；全身应用抗生素丹毒丹毒制动、抬高患肢制动、抬高患肢，，局部局部50%50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷；全身使用抗生；全身使用抗生素；丹毒有素；丹毒有接触传染性接触传染性，应注意，应注意床旁隔离床旁隔离急性淋巴管急性淋巴管（结）炎（结）炎积极治疗原发病灶，积极治疗原发病灶，制动、抬高患肢制动、抬高患肢；淋巴结脓肿切开引；淋巴结脓肿切开引流，全身应用抗生素流，全身应用抗生素痈的切开引流痈的切开引流护理评估1.急性疼痛 与炎症刺激有关。

2.体温过高 与感染有关3.潜在并发症：脓毒症、窒息等常见护理诊断/问题1.一般护理（1）体位与休息：指导和协助病人抬高患肢并制动，以减轻局部肿胀和疼痛，利于炎症消退病情严重者卧床休息，保持病室通风、床单位整洁2）饮食与营养：鼓励病人进食高维生素、高蛋白、高热量、易消化饮食高热及口唇、口底感染者，进食流质或半流质饮食3）丹毒具有接触传染性，应做好接触隔离防护护理措施2.病情观察 •观察病人神志、精神状态，定时测量生命体征；•对于“危险三角区”的疖和唇痈，需注意观察病人有无寒战、高热、头痛、呕吐及昏迷等颅内感染征象；•对口底、颌下蜂窝织炎病人应严密观察有无呼吸困难护理措施3.治疗配合 （1）全身感染者：遵医嘱合理、正确使用抗生素，注意观察药物的效果和不良反应2）对症护理：如体温升高者，给予物理降温或遵医嘱使用降温的药物3）脓肿形成：配合医生及时切开引流，保持引流通畅，注意观察引流液的量、颜色、性状的变化和全身反应护理措施护理措施4.心理护理向病人介绍康复过程，鼓励病人，使之消除焦虑心理，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗护理措施5.健康指导指导病人加强锻炼，提高机体抵抗力；注意卫生，预防损伤，严禁挤压面部“危险三角区”的疖；积极治疗足癣、糖尿病、营养不良。

护理措施总结• 浅部组织细菌性感染主要包括 疖、痈、脓肿、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎常见致病菌是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌 具有感染共性，局部出现红、肿、热、痛的炎性肿块，中央部位逐渐坏死、化脓，最后脓肿破溃，不同的浅部感染又各具特点 处理原则是消除病因，及时处理原发病灶，脓肿形成时切开引流必要时使用抗生素及支持疗法护理主要是遵医嘱正确使用抗生素、对症护理及脓肿切开引流护理习题1、面部危险三角区疖的最大危害是:A.易引起唇痈B.易引起面部蜂窝组织炎C.易引起颅内海绵状静脉窦炎D.易侵犯上颌窦E.溃疡后影响面容C2.某男上唇疖挤压后出现寒战、高热、头痛、昏迷首先应考虑:A.败血症B.菌血症C.脓毒血症D.蜂窝织炎E.海绵状静脉窦炎62、习题E3、男，25岁，因颈部蜂窝织炎入院病人颈部肿胀明显，观察中应特别注意下列哪项:A.呼吸B.体温C.神智D.血压E.吞咽习题A4、女，52岁，左上肢前臂红肿约2cm×4cm大小，皮温高，触之有波动感，与正常组织分界清楚应考虑:A.疖B.痈C.丹毒D.脓肿E.急性蜂窝织炎习题D5、伤口的近侧出现“红线”，硬而有压痛，通常是:A.网状淋巴管炎B.浅部静脉炎C.浅部淋巴管炎D.深部淋巴管炎E.急性蜂窝织炎习题C习题6、皮肤的多数相邻毛囊和皮脂腺的急性化脓性炎症称:A.疖B.痈C.丹毒D.急性蜂窝织炎E.急性淋巴管炎B习题7、软组织化脓性感染，下列有接触传染性、应隔离的是:A.疖B.痈C.急性蜂窝织炎D.丹毒E.急性淋巴管炎和急性淋巴结炎D第三节 手部急性化脓性感染病人的护理护理教研室 蔡凤玫重点难点•重点：手部急性化脓性感染病人的护理评估和 护理措施•重点：不同手部急性化脓性感染病人的身体状 况评估 概述概述•甲沟炎:皮肤沿指甲两侧形成的甲沟及周围组织的化脓性感染，常因微小刺伤、倒刺、剪指甲过深等引起。

•脓性指头炎:手指末节掌面的皮下化脓性细菌感染，多因甲沟炎加重或指尖、手指末节皮肤受伤后引起•致病菌多为金黄色葡萄球菌一、甲沟炎和脓性指头炎一、甲沟炎和脓性指头炎（一）健康史•评估病人卫生习惯、生活和工作环境，既往有无感染病史•了解有无倒刺、剪指甲过深、手指末节皮肤受伤及伤口处理情况等护理评估（二）身体状况1.甲沟炎 •常发生在一侧甲沟皮下，先为局部红、肿、热、痛，炎症可自行或经过治疗后消退，也可迅速化脓；•化脓时甲沟皮下出现白色脓点，有波动感，但不易破溃脓液自甲沟一侧可蔓延至甲根部或对侧甲沟，形成半环形脓肿；•若处理不当，可发展为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎护理评估甲甲沟沟炎炎（二）身体状况2. 脓性指头炎 •早期表现为指头发红、针刺样疼痛、轻度肿胀，继而肿胀加重、疼痛剧烈当指动脉受压时，疼痛转为搏动性跳痛，患指下垂时加重，剧痛常使病人烦躁、彻夜不眠多伴全身表现•若治疗不及时，常可引起末节指骨缺血性坏死和骨髓炎护理评估（三）心理-社会状况（四）辅助检查1. 血常规检查:有全身症状者，血白细胞计数和中性粒细胞比例增高2. X线摄片:协助确认有无指骨坏死3. 细菌培养:确诊病原菌。

护理评估（五）处理原则1.甲沟炎 •未形成脓肿时，局部热敷、理疗，外敷鱼石脂软膏、金黄膏等，并应用抗生素•已有脓液时，可在甲沟旁纵行切开引流.如为甲下脓肿，应将指甲拔去，或将脓腔上的指甲剪去甲下脓肿切开引流术甲下脓肿切开引流术护理评估2.脓性指头炎 • 初发时，应悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛，患指外敷金黄膏等若患指出现疼痛剧烈、肿胀明显，及时切开减压和引流，以免发生指骨坏死和骨髓炎脓性指头炎切口脓性指头炎切口护理评估•1.急性疼痛 与炎症刺激、局部组织肿胀、压迫神经纤维有关•2.体温过高 与细菌感染有关•3.潜在并发症：指骨坏死等常见护理诊断/问题1.一般护理（1）体位与休息：患指制动并抬高，以促进静脉和淋巴回流，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛，保证休息和睡眠2）饮食与营养：多饮水，摄入高热量、高蛋白、高维生素的饮食护理措施护理措施2.病情观察 •严密监测体温、脉搏、呼吸观察伤口渗出物和引流液颜色、性状及量的变化密切观察患指的局部症状，有无剧烈疼痛突然减轻，皮肤由红转白等指骨坏死的征象3.治疗配合（1）局部给予热敷、理疗，外敷中、西药物，促进炎症消退2）高热时给予物理或药物降温。

3）脓肿形成后，应配合医生及时切开引流，保持引流通畅4）遵医嘱合理使用有效抗生素护理措施护理措施4.健康指导 告知病人日常保持手部清洁，指甲不宜剪短，加强劳动保护，预防手损伤重视手部的微小损伤，伤后应用碘酊消毒，无菌纱布包扎，以防感染发生二 、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染 概述概述•急性化脓性腱鞘炎主要指屈指腱鞘炎，多为局部刺伤后继发细菌感染•滑囊炎可由腱鞘炎蔓延而来，也可因手掌面刺伤引起•手掌深部间隙感染可以由腱鞘炎蔓延或直接刺伤所致•致病菌多为金黄色葡萄球菌（一）健康史•评估病人营养状况、机体抵抗力；•了解病人卫生情况、生活习惯和工作环境；•了解有无手部损伤及感染病史护理评估（二）身体状况1.全身表现 •发热、头痛 、食欲减退、脉搏增快、呼吸急促等化脓性腱鞘炎和掌深部间隙感染均可致病变组织压力升高，可继发肘内或腋窝淋巴结肿大、触痛护理评估2.局部表现（1）化脓性腱鞘炎•患指疼痛、肿胀，皮肤张力明显增加，指关节仅能轻度弯曲，被动伸指运动可引起疼痛加剧2）滑囊炎•尺侧滑囊炎多继发于小指腱鞘炎，表现为小鱼际和小指腱鞘区肿胀、压痛，小指及环指呈半屈位，被动伸指可引起剧痛。

•桡侧滑囊炎常继发于拇指腱鞘炎，表现为拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直，鱼际和拇指腱鞘区有压痛护理评估（3）手掌深部间隙感染•掌中间隙感染可见掌心正常凹陷消失，呈肿胀、隆起状中指、环指和小指呈半屈状，被动伸指可引起剧痛•鱼际间隙感染时，掌心凹陷存在，鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛；示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌护理评估（三）处理原则•患指和手臂抬高、制动以减轻疼痛早期局部理疗，外敷鱼石脂软膏、金黄膏等感染严重者，尽早切开引流减压，全身应用有效抗生素手屈肌腱鞘、滑囊、手掌手屈肌腱鞘、滑囊、手掌间隙的解剖及手术切口间隙的解剖及手术切口护理评估•1.体温过高 与细菌感染有关•2.急性疼痛 与炎症刺激、局部组织肿胀、压迫神经纤维有关•3.潜在并发症：肌腱坏死、手功能障碍等常见护理诊断/问题•主要参见“甲沟炎和脓性指头炎”的护理措施但应注意观察和预防肌腱坏死及手功能障碍：①密切观察患手的肤色、局部肿胀和疼痛有无改变，需警惕肌腱坏死或感染扩散的发生②手部感染愈合后，指导病人进行局部功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬、肌腱粘连等并发症，促进手功能的恢复护理措施总结•手部急性化脓性感染常见为甲沟炎、脓性指头炎、腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染。

多有手部损伤史；致病菌多为金黄色葡萄球菌甲沟炎处理不当，可发展为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎脓性指头炎若治疗不及时，常可引起末节指骨缺血性坏死和骨髓炎以局部治疗为主护理主要是局部治疗护理，注意观察和预防肌腱坏死及手功能障碍1、脓性指头炎若不及时处理可发生:A.甲沟炎B.骨坏死骨髓炎C.急性化脓性腱鞘炎D.化脓性滑囊炎E.指甲下脓肿习题B2.患者男性，56岁右手食指末节刺伤后感染出现剧痛，下垂时加重，患指肿胀、发红，伴有发热、全身不适，化验血白细胞计数增加目前考虑该患者发生了:A.痈B.疖C.脓性指头炎D.急性淋巴管炎E.急性淋巴结炎 C习题3、患者男性，56岁右手食指末节刺伤后感染出现剧痛，下垂时加重，患指肿胀、发红，伴有发热、全身不适，化验血白细胞计数增加手术切开的时机是:A.指头红肿明显B.出现跳痛C.疼痛减轻D.出现波动E.X线片示趾骨坏死习题B4、患者男性，56岁右手食指末节刺伤后感染出现剧痛，下垂时加重，患指肿胀、发红，伴有发热、全身不适，化验血白细胞计数增加选择抗生素最理想的依据是:A.脓液的性质B.细菌的种类C.细菌药敏试验D.感染的严重程度E.药物的抗菌谱习题C5、患者女性，35岁。

4天前不慎刺伤中指末节指腹，当时因出血少量，未予特殊处理昨日发现手指明显肿胀、皮肤苍白，自感有波动性跳痛，尤以夜间为甚，全身不适对患者首要的处理措施是:A.鱼石脂软膏敷贴软膏B.拔出指甲C.切开减压引流D.应用抗生素E.局部热敷和理疗 习题C6、患者女性，35岁4天前不慎刺伤中指末节指腹，当时因出血少量，未予特殊处理昨日发现手指明显肿胀、皮肤苍白，自感有波动性跳痛，尤以夜间为甚，全身不适若治疗不及时，患者易发生:A.指骨坏死B.肌腱坏死C.慢性甲沟炎D.掌中间隙感染E.鱼际间隙感染习题A第四节 全身性外科感染病人的护理重点难点•重点：全身性外科感染病人的护理评估和护 理措施•难点：全身性外科感染病人的身体状况评估•全身性外科感染包括脓毒症和菌血症•脓毒症:因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者•菌血症:脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者 概述•常见的致病菌：①革兰阴性杆菌：最常见，主要有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等②革兰阳性球菌：常见的有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌③无芽胞厌氧菌：常见的有拟杆菌、梭状杆菌等。

④真菌：常见的有白色念珠菌、曲霉菌等概述（一）健康史•评估病人营养状况了解有无严重创伤、深静脉营养、浅部组织感染和慢性消耗性疾病史；•是否长期应用抗生素、免疫抑制剂、激素或抗肿瘤药物护理评估（二）身体状况• 全身性外科感染的共性表现有：①骤起寒战，继以高热，体温可高达40～41℃或低温，病情重，发展迅速②头痛、头晕、恶心、呕吐、出冷汗、意识淡漠或烦躁、谵妄或昏迷③心率加快、脉搏细速、呼吸急促或困难④肝、脾肿大，严重者可出现黄疸和皮下瘀斑等护理评估（三）心理-社会状况（四）辅助检查 1.血常规:血液白细胞计数升高或降低，中性粒细胞比例升高 2.血生化:可有不同程度的水、电解质及酸碱代谢失衡和肝、肾受损征象 3.病原菌检查:病人寒战、发热时采血进行细菌或真菌培养，较易发现致病菌护理评估（五）处理原则•重点处理原发病灶，包括彻底清除坏死组织和异物、消灭无效腔、引流脓液等；•及早联合使用有效抗生素，对真菌脓毒症者，全身应用抗真菌的药物；•营养支持，输液、输血，对症治疗，控制高热护理评估•1.体温过高 与致病菌感染有关•2.焦虑 与病情急骤、担心预后有关•3.营养失调：低于机体需要量 与机体分解代谢升高有关。

•4.潜在并发症：感染性休克、水及电解质代谢失衡常见护理诊断/问题1.一般护理 ①体位与休息：卧床休息，协助病人定时翻身、拍背，保持呼吸道通畅保持病室空气新鲜，通风良好，床单位整洁②饮食与营养：加强营养支持，增加机体抗感染能力；鼓励病人多饮水护理措施护理措施2. 病情观察 注意观察病人有无意识障碍、体温降低或升高、脉搏及心率加快、血压下降、呼吸急促、白细胞计数明显增高等感染性休克表现；定时监测水、电解质变化3.治疗配合 •配合医生处理原发病灶；•遵医嘱及时、正确使用抗生素控制感染；•高热病人给予物理或药物降温；•维持水、电解质及酸碱平衡；•加强营养支持治疗护理措施总结•全身性外科感染包括脓毒症和菌血症最常见的致病菌是革兰阴性杆菌共性表现主要有寒战、高热，头痛、头晕、心率加快等全身感染中毒表现处理原则包括重点处理原发病灶，及早联合使用有效抗生素等护理主要是遵医嘱及时、正确使用抗生素控制感染及对症护理第五节 特异性感染病人的护理重点难点•重点：破伤风病人的护理评估和护理措施•难点：破伤风的病理生理工作情景与任务•导入情景： 小李在建筑工地干活时，不慎右脚踩到铁钉，当时仅有少量出血，未作特殊处理。

一周后小李出现头晕、头痛、全身乏力、咀嚼无力并多次出现全身肌肉发硬、阵发性痉挛家人把他送到医院入院时，小李突然出现牙关紧闭、颈项强直、头后仰、手足抽搐医嘱：地西泮注射液10mg肌内注射，立即；破伤风抗毒素皮试，立即• 工作任务： 1.对小李进行正确的护理评估、提出主要的护理诊断/问题，并实施正确的护理措施 2.配合医生对小李进行及时有效的治疗 3.对小李进行正确的健康指导 •概述•破伤风：由破伤风梭菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染•破伤风发病需具备3个条件：①病原菌侵入伤口；②缺氧环境，如伤口深窄、 坏死组织多、填塞过紧，局部缺血或同时有需氧菌感染等；③机体抵抗力低下一、破伤风•破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素（痉挛毒素和溶血毒素）•痉挛毒素是引起临床症状的主要毒素，可使全身横纹肌持续性收缩与阵发性痉挛、血压升高、心率加快、体温升高、大汗等•溶血毒素则引起局部组织坏死和心肌损害等概述（一）健康史• 询问病人有无开放性损伤史，如开放性骨折、木刺伤、锈钉刺伤等，受伤后的伤口处理经过，是否实施过彻底清创，是否接受破伤风人工免疫注射等。

•如为新生儿应询问有无产后感染或脐带残端是否严格消毒护理评估护理评估（二）身体状况1.潜伏期 •通常为7天左右，少数病人1～2日还有伤后数月或数年发病者新生儿破伤风常在断脐后7日左右发病，俗称“七日风”2.前驱期 •症状无特异性，可有全身乏力、头痛、头晕、咀嚼肌紧张和酸胀、烦躁不安等护理评估3.发作期 •典型症状是肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛最早受累的肌群是咀嚼肌，相应的表现为张口困难（牙关紧闭）；膈肌受影响后，表现为通气困难，甚至呼吸暂停声、光、触摸、饮水等轻微刺激均可诱发阵发性痉挛角弓反张角弓反张护理评估护理评估临床表现临床表现张口困难（牙关紧闭）苦笑面容颈项强直角弓反张屈膝，弯肘，半握拳呼吸困难，窒息受累肌肉发生顺序受累肌肉发生顺序咀嚼肌面部表情肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌4.并发症 •肌肉断裂甚至骨折•尿潴留•呼吸骤停•水电解质、酸碱平衡失调•心力衰竭•病人的主要死因是窒息、心力衰竭、肺部并发症护理评估 （三）心理-社会状况（四）辅助检查 伤口渗出物涂片检查可发现破伤风梭菌护理评估（五）处理原则•预防的关键在于创伤后早期彻底清创，改善局部循环主动免疫和被动免疫也是预防破伤风的有效方法。

•破伤风的治疗原则包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防治并发症控制和解除痉挛是治疗的重要环节护理评估•1.有窒息的危险 　与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关•2.有受伤害的危险 与强烈的肌痉挛有关•3.有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关•4.潜在并发症：肺不张、肺部感染、尿潴留、心力衰竭等常见护理诊断/问题1.一般护理（1）隔离护理：•将病人安置于单人隔离病房，保持室内安静，遮光，避免各类干扰，减少探视治疗及护理操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行严格执行消毒隔离制度2）饮食与营养：•给予病人高维生素、高热量、高蛋白、易消化饮食，进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；频繁抽搐者，禁止经口进食；不能进食者，给予鼻饲或补液，必要时肠外营养护理措施2.治疗配合（1）伤口护理 伤口未愈者，配合医生彻底清创，敞开伤口，用3%过氧化氢溶液冲洗2）用药护理①中和游离毒素：遵医嘱使用破伤风抗毒素，用药前必须进行皮内药物过敏试验②控制和解除痉挛：遵医嘱使用镇静、解痉的药物，如苯巴比妥钠、地西泮等③抗感染：遵医嘱使用青霉素、甲硝唑，可抑制破伤风梭菌。

护理措施（3）预防并发症的护理•病人抽搐时，应用牙垫，防止舌咬伤，关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折•床旁准备气管切开包，对于频繁抽搐药物不易控制，无法咳痰或有窒息危险的病人，应尽早进行气管切开•加强病人口腔护理，遵医嘱使用抗生素，防止肺部感染•加强心脏监护，防止心力衰竭护理评估•概述•气性坏疽：由梭状芽胞杆菌引起的急性肌坏死或肌炎，属厌氧菌感染•主要致病菌有产气夹膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等，常为多种致病菌的混合感染 二、气性坏疽（一）健康史•评估病人的全身状况•了解病人有无开放性损伤；有无伤口局部缺氧因素，如局部肌肉组织广泛挤压伤、重要血管损伤、止血带使用时间过长或石膏包扎过紧等；伤口是否遭受泥土等严重污染护理评估（二）身体状况1.症状 早期患部沉重或疼痛，病情迅速恶化，出现“胀裂样”剧痛，一般止痛剂不能缓解疼痛2.体征 ①局部肿胀明显、压痛剧烈；伤口周围皮肤水肿、紧张、发亮、由苍白变为紫黑，出现大小不等的水疱，皮下有积气，可触及捻发音②伤口内肌肉坏死，暗红或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩也不出血③伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，伴有恶臭味护理评估（三）处理原则 1.彻底清创:在积极抗休克和防治并发症的同时施行彻底清创术。

2.应用抗生素:首选大剂量青霉素静脉滴注，每日1000万～2000万U　 3.高压氧治疗:提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境 4.全身支持疗法:输血、纠正水电解质失衡、营养支持和对症处理护理评估1. 急性疼痛 与局部组织创伤、炎症刺激及肿胀有关2. 体温过高 与细菌感染、组织坏死和毒素吸收有关3. 组织完整性受损 与组织感染、坏死有关4. 恐惧 与病情严重，发展迅速，担心截肢有关5. 潜在并发症：感染性休克常见护理诊断/问题1.一般护理 •严格执行隔离制度，病人用过的敷料焚毁，器械特殊处理后高压灭菌协助病人变换体位，避免压疮发生截肢病人出现幻肢痛时，耐心细致解释情况，消除幻觉护理评估护理措施2.治疗配合 ①伤口护理②疼痛的护理③用药护理④高热的护理护理措施总结•破伤风病人的护理是本节的重点内容破伤风的致病菌是破伤风梭菌发病的3个条件：病原菌侵入伤口 、缺氧环境 、机体抵抗力低下典型症状是肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛，最早受累的肌群是咀嚼肌 ，相应的表现为张口困难预防破伤风的关键在于创伤后早期彻底清创护理主要是做好隔离护理、伤口护理、用药护理及预防并发症的护理。

习题1、破伤风典型肌肉收缩最先发生在:A.面肌B.颈项肌C.咀嚼肌D.四肢肌群E.肋间肌C习题2、破伤风治疗最重要环节是:A.注射破伤风抗毒素B.镇静、解痉C.局部创口处理D.全身支持疗法E.病室安静，减少刺激B习题3、控制破伤风病人痉挛的最主要措施是:A.保持病室安静B.护理措施要集中C.限制亲友探视D.按时使用镇静剂E.静脉滴注破伤风抗毒素D习题 4、应用破伤风抗毒素的目的是:A.杀死破伤风杆菌B.中和血液中游离毒素C.抑制破伤风杆菌生长D.中和与神经结合的毒素E.清除毒素来源B习题5、某男，患破伤风，意识不清，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐护士采取的安全防护措施不妥的是:A.使用床挡B.取下义齿C.约束四肢D.枕立床尾E.光线宜暗D习题6、某男，患破伤风，频繁抽搐，呼吸道分泌物较多，有窒息的危险为保持呼吸道的通畅，应采取的措施是:A.吸痰、给氧B.超声雾化吸入C.气管插管、辅助呼吸D.气管切开E.环甲膜穿刺D习题77.某男，因足部外伤致破伤风，频发全身肌肉抽搐，呼吸困难，发绀最重要的护理措施是:A.保持呼吸道通畅B.应用破伤风抗毒素C.保持环境安静D.避免损伤E.预防感染A习题 8、某男，46岁，因足底刺伤后出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，诊断为破伤风。

易导致病人死亡的常见原因是:A.休克B.窒息C.肺部感染D.心脏损害E.脱水、酸中毒B习题9、某男，46岁，因足底刺伤后出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，诊断为破伤风下列哪一项护理措施，与控制痉挛无关:A.保持病室安静B.护理措施要集中进行C.按时使用镇静剂D.鼻饲流质饮食E.避免强光照射D习题10、某男，46岁，因足底刺伤后出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，诊断为破伤风冲洗此病人伤口所用的溶液为:A.3%碘酊B.3%双氧水C.5%盐水D.10%硝酸银溶液E.生理盐水B习题11、某男，46岁，因足底刺伤后出现全身肌肉强直性收缩，阵发性痉挛，诊断为破伤风针对此病人的护理正确的是:A.严格隔离B.病室阳光充足C.伤口敷料用后高压灭菌D.各种护理不要集中处理以免加重刺激E.治疗护理操作应在使用镇静剂前30分钟内进行A。