宫腔镜手术器械.doc

1第一章 宫腔镜手术的设备和器械 现代电视宫腔镜系统基本上由宫腔镜及器械（包括诊断用、治疗用和宫腔 电切镜） 、照明系统、膨宫及灌流系统、电视成像系统和动力系统（高频电烧、 激光等）等几部分组成第 1 节 宫腔镜的设备 一、动力系统又称能源系统，最常用的能源有高频电和激光两种，与宫腔镜下通过手控 器械操作相比，其应用更拓宽了宫腔内手术的种类和范围1.高频电流发生器 提供切割组织和（或）电凝血管的电流切割切割组 织的高频电流只对组织起切割作用，对深部组织不产生任何影响，而电凝电流 则可使电凝的组织枯焦，并可作用数毫米的深度2.Nd-YAG 激光 用于宫腔内治疗的激光为铷铱石榴石（Nd-YAG）激光， 这种激光具有被紫色组织吸引的特性，比 CO2激光具有更大的功率更强的穿透 性和组织破坏能力，接触组织时可产生凝固效应，使其下方及周围组织蛋白质 变性、失活这种效应非常适用于破坏子宫内膜，因而特别适合实施子宫内膜 去除术 二﹑照明系统由于宫腔内手术使用的光学视管外径较小，需要极强的光照才能使视野清 晰因此，光源系统是必不可少的，氙气是理想的光源1.冷光源 冷光源一般用金属卤素灯或氙灯，其中氙灯照明度最亮，色彩 最接近于自然。

光源来自冷光源箱，箱内主要装有溴钨灯或氙灯的的灯泡和镀 有冷光膜的反光罩经反光凹面镜精确聚集汇成强光束后，通过光导纤维组成 的光缆和固定于镜鞘内的导光束传到镜体前方将一块隔热玻璃插在光源和这 束无需调整的光缆之间，进入光缆的光就会有强度很高的照明度，而又不含有 热的成分，故习惯上称之为“冷光” 冷光源的使用避免了因高温而引起的局部 组织损伤2.导光束 由光导纤维组成，导光性能极好，光源强度不受限制，照明可 达到极为清晰的程度因其对光的传导几乎无强度的衰减，且柔软易弯曲便于 手术操作，为内镜的使用提供了很大的方便在使用及保存时应避免将光导纤 维呈锐角性弯曲 三、膨宫及灌流系统 OLYMPUS 液体膨宫机为全自动高精度控制的液体膨宫机可预设宫腔内压 力，流量，液面落差，多种预设值存储，自动监测液体流失量，超过预设值报 警，确保安全在进行子宫内膜切除术时尤为重要一般入水压力设定 80～100mmHg，流速 200～400ml／min 四、电视成像系统 1、成像系统 包括 16mm 或 35mm 的照相机、CCD（电荷耦合器）摄像机、 录像机及监视器等部件手术宫腔镜通过录像监视器实施，高清晰度的摄像机 可将宫腔内的图像还原在监视器上，助手及手术室其它工作人员都可通过监视 器了解手术经过以便配合手术，而且也非常便于全体医生探讨和总结手术技巧。

新型的宫腔内摄像系统能够使视野更为广泛，图像更加清晰，对病变组织的观 察和辨认更为详细，术者也不必通过细小的光学视管观察宫腔，缓解了术者进 行操作时颈背部的疲劳感，明显地降低了医生的劳动强度22、OTV-SC 数字电视系统 高分辨率摄像头，确保画面清晰、自然宽视 野，满屏显示，接腹腔镜时体积小，重量轻，可随身携带应用范围广，可接 各种带有硬性接口的光学视管（腹腔镜、宫腔镜、电切镜等） 第 2 节 宫腔镜检查、治疗的器械诊断性宫腔镜由其构造上可分以下的纤维宫腔镜及硬性宫腔镜 2 种一）纤维宫腔镜显微镜的镜体是软性、影像及光源全由玻璃纤维束来传导，因此影像扩大 时呈现网状的图像，与硬性镜相比，此点是纤维镜的不足但显微镜比起硬性 镜更容易插入子宫腔内，观察两侧输卵管口较容易，此乃纤维宫腔镜优于硬性 宫腔镜之处纤维性宫腔镜从功能上可分为诊断性纤维宫腔镜和治疗性纤维宫 腔镜两种 1. 诊断性纤维宫腔镜 ⑴全软性纤维宫腔镜：插入部外径有 3.6mm，早期的纤维宫腔镜都是利用 纤维气管镜或纤维膀胱镜等来完成子宫腔的检查因为镜体为全软性，常会遇 到镜体无法插入的问题⑵软硬性诊断性纤维宫腔镜：镜体的前段是软性，中段是硬性，后段也是 软性。

因为设有硬性中段的关系，在宫腔内的操作或作宫腔内强制插入时，较 全软性纤维宫腔镜容易⑶便携式诊断性显微镜：是全软性诊断用纤维宫腔镜的一种，特征是宫腔 镜同光源一体化，在宫腔镜本体上装有小电灯泡光源及一次可使用一小时的干 电池因无冗长的导光束沉重冷光源，宫腔镜整套变得很轻便，易于携带⑷新型诊断性纤维宫腔镜：为全软性诊断用纤维宫腔镜，尖端外径 3.1mm，镜体硬度更加增强，装上林氏持续灌流外套管时，能经常保持清澈明亮 的视野，功能上更超过前述的软硬性宫腔镜2.治疗用纤维宫腔镜 镜体上设有操作孔道，可插入活检钳做直视下活检， 或以异物钳取出子宫腔内异物或节育器等治疗用纤维宫腔镜有以下两种：⑴软性治疗性纤维宫腔镜：前端外径 4.9mm，视野角 120°，尖端可上下弯 曲 100°，操作孔道直径 2.2mm ⑵软硬性治疗性纤维宫腔镜：镜体的前段是软性，中段是硬性，后段是半 硬性除拥有上述全软性镜的功能之外，中段的硬性部可用来把持镜子，并能 作左右 180°的镜轴回旋后段的半硬性部能作 45°范围内的各方向弯曲及自 由固定操作者可利用这些功能，在轻松的姿势下，将微型器械插入操作孔道 进行治疗 通常用于治疗性宫腔镜的软性钳的直径为 1.8mm，常用的有两种。

1）活检钳：在宫腔镜直视下采取子宫腔内组织作病理学检查因为钳口 小，所采取的标本非常小，常不能作满意的病理检查 2）异物钳：用来取出子宫腔内的异物或取出困难的宫内节育器，因为钳 子太小，只能挟持节育器的尾丝，而难以挟节育器 （二）硬性宫腔镜 宫腔镜的外观是硬性，由外鞘、内鞘及镜体本身构成镜体则由传导影像 的镜片及传送光源的光导纤维系统组成硬性镜的使用比较容易，适于初学者 操作，但是必须随时小心子宫穿孔的可能性硬性宫腔镜从功能上分为以下 3 种：31.诊断性硬性宫腔镜 镜体的外径有 2～4mm 的数种，其配合使用的外鞘 直径在 3～5mm 左右，专用于宫腔镜检查在门诊使用时，不需要麻醉，不必扩 张宫颈管，不用把持钳挟持宫颈视野方向有 30°斜面的宫腔镜最适合观察子 宫腔外鞘直径 5.5mm 的持续灌流宫腔镜需作宫颈扩张术 2.治疗性硬性宫腔镜 4.5mm 持续灌流诊断用宫腔镜由 30°3mm 光学视管、 管鞘等组成4.5mm 外径，不用扩宫就可以进行检查，30°广角镜可同时观察 两个输卵管口，通过旋转镜体，可观察整个宫腔双阀门双管鞘设计保证持续 灌流通畅，视野始终清晰在此基础上再配一个 6.5mm 的外鞘及治疗器械就是 标准的 6.5mm 治疗用宫腔镜。

外鞘上设有 2.2mm 的操作孔道，插入钳子就可作 治疗8mm 持续灌流治疗用宫腔镜由 30°4mm 光学视管、管鞘、工作插入部及 治疗器械组成其视野更清晰，有抬起台，灌流量更大，具有 2.2mm 操作孔道 钳子从形态上可分硬性、半硬性及软性 3 种，子宫腔内的治疗以半硬性钳子最 适用钳子从用途上可分活检钳、异物钳、剪刀等，也有把活检钳子固定在外 鞘上的宫腔镜，或在宫腔镜上设有特殊弯曲装置，用来调节插入软性钳的方向 此操作需在麻醉下进行3.Hamou′s 宫腔镜 又称显微阴道宫腔镜，宫腔镜中装有放大镜片，除了可看到通常的物像以外，并可把物像放大 20 倍、60 倍，甚至放大到 150 倍 的接触型显微宫腔镜缺点是镜体太重，作接触型显微宫腔镜的诊断时需要具 有子宫腔病理学的专业知识第 3 节 宫腔镜手术的器械宫腔镜手术的先驱们在开始做宫腔镜电切术时，都是用泌尿外科的前列腺 电切镜或膀胱电切镜，直到 1992 年专门用于妇科的宫腔镜电切镜问世 一、宫腔电切镜 子宫电切镜包括：内、外镜鞘，镜体及操作架四部分电切镜全长30～35cm，工作长度 18～19.5cm，超长电切镜的工作长度有 22cm 和 26.5cm，用于增大的子宫。

电切镜的外径有 21Fr（7mm） 、24Fr（8mm） 、 25Fr、26Fr、27Fr（9mm）和 28 Fr 等不同规格 二、作用电极 1. 单极电极 功率 70～100W ⑴环形线电极：又名切割电极，有开放型（U 形）和关闭型（O 形）两类， 和 12°、30°、90°、120°之分90°的开放型环形电极呈垂直状，一般宽 7～8mm，深 5mm主要用于切除子宫内膜、切削和切除肌瘤及息肉0°开放型 环形电极适于切开子宫纵隔，分割大的肌瘤，便于挟出21Fr 电切镜用关闭型 环形电极，这种小的电切镜非常适合切除小息肉，松解宫腔粘连，切除子宫纵 隔及取出宫内异物等 ⑵针状电极：适于划开子宫内膜和肌层，开窗切除壁间肌瘤 ⑶滚球电极：直径 2mm、3mm，可循轴转动，电流比较集中，主要用于电凝 止血或去除子宫内膜 ⑷滚棒∕滚桶电极：有 2mm、3mm、5mm 不同规格，可循轴滚动，较滚球电 极接触面宽，更适于去除子宫内膜及电凝止血 ⑸汽化电极：电极呈沟槽状，与以上电极不同，其使用的电流功率为4200W，可汽化子宫内膜和小的腔内肌瘤 ⑹带状电极：形似开放型环形电极，但较宽，上有沟槽，使用纯切割电流， 功率 200W，兼有切割电极和汽化电极的优点，可去除子宫内膜和其他组织，切 割创面不出血，并可留下组织作病理学检查。

2．双极电极 1996 年推出的同轴双电极电切系统可汽化组织，切割内膜 和凝血电极头的形状分三种，球形、绞花形、弹簧形，电极棒的直径为 1.7mm，可通过 5Fr 的操作孔，手术时宫颈只需扩张 6mm另外，使用生理盐水 作灌流液和导电体，操作时免去了贴在病人身上的电极板此系统的特点是安 全性大，操作效率高，可视度好经与单电极和激光系统比较，认为这种电极 的切割功率、组织破坏程度与单电极相当，又具有激光操作的汽化功能 三、辅助器械及设备 1.附件 可经宫腔镜鞘套进入体内而进行操作的器械为宫腔镜附件包括 活检钳、异物钳、微型剪、吸管、导管、标尺、电凝电极、圈套切割器等经 宫腔镜操作孔道插入上述各种微型器械，可进行直视下宫腔内手术操作 2.其它 有导尿管、阴道窥器、阴道牵开器、宫颈把持钳、宫颈扩张器、 肌瘤抓钳、息肉钳、卵圆钳、刮匙、吸宫头、吸引管等复杂的手术需用 B 超 和（或）腹腔镜监视第 4 节 宫腔镜的膨宫介质及灌流系统宫腔的充分膨胀和清澈无血是检查和治疗的重要条件，不论诊断用还是手 术用宫腔镜都需要适宜的膨宫介质最常用的膨宫介质包括二氧化碳气体 （CO2） 、低粘度液体（如甘氨酸、葡萄糖、甘露醇或山梨醇、生理盐水） 、高 粘度液体（如右旋糖酐-70） 。

宫腔镜电切手术是在持续灌流状态下，将电切镜 经宫颈置入宫腔，电切子宫内膜及内膜下 2～3mm 子宫肌层,达到子宫内膜不能 再生的目的此手术类似于经尿道前列腺切割手术，大量液体膨宫介质（灌流 液）可以从术中开放的静脉吸收入血，而且子宫不同于膀胱，子宫是一个有一 定厚度和潜在腔隙的器官，需要很高的膨宫压力另外，子宫壁比膀胱壁具有 更丰富的血液供给，因此宫腔镜手术中灌流液吸收更强于前列腺切割手术，故 会产生经尿道电切前列腺（TURP）综合症，导致低钠血症的发生，如不及时正 确纠正，会进一步引起心血管系统损害、严重的神经、精神异常，甚至死亡， 是内镜电切手术严重的并发症理想的灌流液其特征包括等渗性、高清晰度、灌流液吸收引起的血浆及细 胞外液的增加是暂时的，且人体吸收量少另外，灌流液也不应该在手术器械 上产生结晶现象多数情况下，灌流液入量可达 600～1200ml，高粘度和低粘 度的灌流液吸收引起的病理生理变化完全不同，所以必须高度重视不同灌流液 吸收入血引起的各种病生理变化，以预防、诊断及治疗在各种并发症 一、二氧化碳膨宫 CO2为无色气体，它使用简便，如果有适当的气体膨宫机，其安全性就有 所保障。

气体膨宫机可持续注气，预设压力后，气体流速可自动调整到最适程 度如果压力增大，流速自动降低，避免了压力过高引起的并发症CO2膨宫 最大流速为 100ml∕min，最适压力为 40。