创伤性失血性休克.ppt

严重创伤输血专家共识郭雅斐￿2014年10月22日血水之战--解读“严重创伤输血专家共识”郭雅斐2014年10月22日引言•创伤的发生率增高创伤的发生率增高 •1-45岁首位死亡原因岁首位死亡原因 •早期死亡早期死亡 ：失血性休克：失血性休克创伤性失血性休克治疗原则•止血止血•保证组织灌注保证组织灌注 •提高携氧能力提高携氧能力•纠正凝血障碍纠正凝血障碍 止血与液体复苏•传统观念传统观念：快速输血和输液 足够的循环容量和组织灌注•近年发现近年发现：在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不良后果止血与液体复苏一项对一项对52个动物实验进行系统回顾得出：个动物实验进行系统回顾得出：•液体复苏减少严重严重出血出血模型的死亡风险(RR = 0.48)•但增加较低较低严重严重出血出血的死亡风险(RR = 1.86)Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials.J Trauma 2003;55:571–589止血与液体复苏598例成年穿透性躯干伤合并低血压的病人：例成年穿透性躯干伤合并低血压的病人：•及时复苏组及时复苏组：在创伤现场即进行液体复苏（62%）•延迟复苏组延迟复苏组：仅建立静脉通道，待回到手术室才开始液体复苏（70%） P=0.04Bickel WH, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331:1105–1109病理生理：病理生理：Ø使已形成的血栓因为血压的回升而被冲破，从而引发再次出血。

Ø输入大量输入晶体和胶体时，凝血因子浓度和血液粘稠度下降，导致出血倾向，引起出血加重Ø大量的输液会导致体温下降血液稀释，血液的携带氧能力下降止血与液体复苏建议：建议：Ø出血控制优先于大量的液体复苏Ø小容量、谨慎的复苏，采用容许性低血压作为限制输液的指标ØMAP：40-60mmHg；SBP：80-90mmHgØ桡动脉搏动易触及，患者精神状态可止血与液体复苏伟大的造假者——Prof. Boldt89篇文献缺乏伦理委员会的认证文件其中16篇文献与HES130/0.4的研究有关羟乙基淀粉HES最悲惨的一周2013.￿2.￿15-22FDA给医生提出以下建议：给医生提出以下建议：•不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败，这包括败血症和血症和ICU患者患者•肾功能不全的患者避免使用肾功能不全的患者避免使用•患者一旦出现肾功能不全，应停用患者一旦出现肾功能不全，应停用HES•已有相关病例显示，使用羟乙基淀粉之后已有相关病例显示，使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天天•体外循环的开胸手术患者应避免使用羟乙基淀粉体外循环的开胸手术患者应避免使用羟乙基淀粉•一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉一旦出现凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉欧盟增加羟乙基淀粉溶液（欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HESHES）的禁忌症）的禁忌症•因脓毒血症（血液细菌感染）、烧伤或重症患者使用HES溶液治疗后发生肾脏损害和死亡的风险增高，故HES溶液不应再用于上述患者的治疗。

•HES溶液应仅用于治疗“晶体”溶液复苏效果不好的因急性（突发）失血导致低血容量症（血容量降低）的患者•在接受外科手术和创伤患者中，缺乏有力的长期安全性数据应认真权衡预期的治疗获益与长期安全性的不确定性，并应考虑其他可行的治疗选择欧盟增加羟乙基淀粉溶液（欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HESHES）的禁忌症）的禁忌症•对于HES溶液，应使用最低有效剂量和尽可能短的应用时间应持续监测血液动力学指标，若达到合适的血液动力学指标，应立即停止给药•目前，HES溶液禁用于肾功能损伤或肾脏替代治疗患者一旦发现肾脏损害，应立即停用HES溶液在使用HES溶液后，应监测患者的肾功能•HES溶液禁用于重度凝血障碍患者一旦发现凝血障碍指征，应立即停止使用HES溶液在需要重复使用HES溶液的情况下，应密切监测凝血参数止血药物 止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的输注血液成分的输注•抗纤溶药物•凝血酶原复合物(1B)•重组活化VII因子（2C）•不推荐去氨加压素(2C)•不推荐抗凝血酶浓缩物(1C)抗纤溶药物Ø创伤出血患者，尽早使用创伤出血患者，尽早使用。

2C））Ø推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物1B））抗纤溶药物Ø氨氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早使用推荐尽早使用1A）） 但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）Ø推荐氨甲环酸的首剂量为推荐氨甲环酸的首剂量为1g，，10min内静脉滴注内静脉滴注完，随后以完，随后以120mg/h泵注，维持泵注，维持8h1A））抗纤溶药物Ø6-氨基己酸的首剂量为氨基己酸的首剂量为100-150mg/kg，随后，随后1.5ml/kg.min2C））Ø推荐根据推荐根据TEG参数指导抗纤溶药物参数指导抗纤溶药物2C））一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物凝血酶原复合物（PCC）Ø对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用荐使用PCC（（1B），当使用），当使用PCC无法止血时，无法止血时，推荐使用推荐使用FFB（（1B）红细胞目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。

目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供Ø急性大量失血急性大量失血，血流动力学不稳定，组织氧供不，血流动力学不稳定，组织氧供不足（足（1A）Ø复苏后，复苏后，HB<70g/L或或HCT<0.21（（1C））--维持在维持在HB70-90g/l，或 大量失血大量失血定义:• 24h内丢失一个自身血容量；• 或3h内丢失50%自身血容量；• 或成年人出血速度达到150ml/min；• 或出血速度达到1.5ml/kg.min红细胞目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供Ø急性急性大量失血大量失血，血流动力学不稳定，组织氧供不，血流动力学不稳定，组织氧供不足（足（1A））Ø复苏复苏后，后，HB<70g/L或或HCT<0.21（（1C））--维持在维持在HB70-90g/l，或，或红细胞Ø复苏复苏后，若后，若HB（（70-100g/L）或）或HCT（（）：）：①根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄因素决定是否输血；（1B）②合并组织缺氧：混合静脉血氧分压<35mmHg，混合静脉血氧饱和度<65%，和（或）碱缺失严重、血清乳酸浓度增高；（1B）③若无组织缺氧，暂不推荐。

1C）Ø复苏后，若复苏后，若HB>100g/L，可不输注可不输注1B））红细胞Ø复苏后，合并有复苏后，合并有ALI或或ARDS的风险，尽量避免输的风险，尽量避免输注含白细胞成分的红细胞注含白细胞成分的红细胞1B））Ø需大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间需大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间<14d的红细胞，以减少创伤性凝血病、的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALI、感染、、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生1B））创伤失血性休克与“致死性三联征”低温低温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循环恶性循环急性创伤性凝血病•发病率：发病率： 1／／4～～l／／3的患者在入院时存在的患者在入院时存在 •预后：密切相关预后：密切相关•病死率：比未患凝血病的患者高病死率：比未患凝血病的患者高4～～6倍倍急性创伤性凝血病 一美军医院收治一美军医院收治243例接受大量输血患者：例接受大量输血患者：•到院时到院时PT国际标准化率国际标准化率(INR)>1．．5或血小板或血小板降低者的死亡率为降低者的死亡率为30％％；；•而而INR<1．．5者死亡率为者死亡率为5％％ 。

Como JJ， et ai．Blood transfusion rates in the care of acutetraunla．Transfusion，2004，44(6)：809—813．急性创伤性凝血病￿2006年国际上发起年国际上发起• “针对创伤大出血的教育努力针对创伤大出血的教育努力” 的行动，旨在的行动，旨在提高创伤救治人员对提高创伤救治人员对创伤后凝血病创伤后凝血病的认识和救治的认识和救治水平￿创伤失血性休克与“致死性三联征”急性创伤性凝血病---诊断￿•创面广泛渗血创面广泛渗血•检测相关指标检测相关指标 ( PT>18 s ；INR>1.5 或APTT>60 s)•血栓弹力图血栓弹力图Brohi K，Cohen Mj，Davenpoa RA．Acute coagulopathy of trauma mechanism，identification and effect．Curt Opin Crit Care，2007，13(6)：680—685． 急性创伤性凝血病---预防与治疗•合理液体复苏•低血压复苏•损伤控制外科•防治低体温•处理酸中毒•适当补充钙剂 •积极补充凝血因子积极补充凝血因子 新鲜冰冻血浆 目的：补充凝血因子，预防出血，止血。

目的：补充凝血因子，预防出血，止血Ø当当PTPT、、APTT>1.5APTT>1.5倍参考值，倍参考值，INR>1.5INR>1.5或或TEGTEG参数参数R R值值延长时，推荐延长时，推荐1B1B））Ø对于严重创伤大出血、预计需要输注对于严重创伤大出血、预计需要输注≥≥20U20U红细胞红细胞的患者，推荐尽早输注的患者，推荐尽早输注FFPFFP1B1B））Ø明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐1B1B））新鲜冰冻血浆Ø推荐输注的首剂量：推荐输注的首剂量：10-15ml/kg，然后根据凝，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量1C））ØFFP不适用于没有出血证据的不适用于没有出血证据的DIC没有证据没有证据表明预防性补充治疗可以预防表明预防性补充治疗可以预防DIC或减少对输或减少对输血的需要血的需要英国血液学标准委员会输血工作组指南严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版）血小板Ø对于大量输血的患者，应尽早输注血小板对于大量输血的患者，应尽早输注血小板1B））ØPLT＜＜50*10^9/L，考虑输注。

考虑输注1C））ØPLT：：50-100*10^9/L，根据是否有自发性出血或，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定伤口渗血决定1C））ØPLT＞＞100*10^9/L，可不输注可不输注1C））血小板Ø推荐根据推荐根据TEG参数参数MA值及时调整血小板输注量值及时调整血小板输注量1C））Ø推荐输注的首剂量为推荐输注的首剂量为1治疗量单采血小板治疗量单采血小板2C））Ø如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG检测显示检测显示MA值降低，提示血小板功能低下时，值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制血小板输注量不受上述限制1C））FIB和冷沉淀Ø出血明显且出血明显且TEG表现为功能性表现为功能性FIB缺乏或血浆缺乏或血浆FIB低低于于时，推荐输注时，推荐输注1C））Ø推荐输注的首剂量：推荐输注的首剂量：FIB3-4g或冷沉淀或冷沉淀2-3U/10kg2C）） （（100mlFFP制备的冷沉淀为制备的冷沉淀为1U，对于，对于70Kg左右左右的成年人，大概为的成年人，大概为15-20U））Ø根据根据TEG参数参数K值及值及α角决定是否继续输注，紧急情角决定是否继续输注，紧急情况下，应使况下，应使FIB浓度至少达浓度至少达1.0g/L。

1C））大量输血方案大量输血方案 是一个预先制定好的血液成分的投递是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，有一套系列的成分输血方式，复苏阶段，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分以特定的比例发送血液成分Massive Transfusion Protocol，MTP)大量输血（大量输血（ Massive Transfusion ）：）：•24 h以内给成年人输注超过20U红细胞；•或输注血液制品超过患者自身血容量的1-1.5倍；•或1h内输注血液制品>50%自身血容量；•或输血速度>1.5ml/kg.min;临床上，患者急性失血量达自身血容量的30-50%时，往往需要大量输血MTP流程图流程图MTP流程图流程图MTP方案方案•交替输注交替输注RBCRBC和和FFPFFP•直到各自达到直到各自达到10U10U，，•紧接着输注紧接着输注1 1个治疗量单采个治疗量单采PLT PLT •当输注当输注20URBC20URBC时，时， •成分输血比例为成分输血比例为1 1：：1 1：：1 1 马里兰大学休克创伤中心马里兰大学休克创伤中心•指南推荐：指南推荐：方案一：红细胞：方案一：红细胞：FFP：血小板：血小板=6:4:1 即即12U红细胞：红细胞：800mlFFP：：1U血小板血小板方案二：红细胞：方案二：红细胞：FFP：血小板：血小板=1:1:1 即即1U红细胞：红细胞：100mlFFP：：1U血小板血小板MTP方案方案MTP的优点的优点•降低创伤患者的死亡率降低创伤患者的死亡率 •加快和优化血液成分的运输加快和优化血液成分的运输•治疗符合最佳的科学依据治疗符合最佳的科学依据 ，预后最优化，预后最优化•减少随机发生的血液成分订购产生的浪费减少随机发生的血液成分订购产生的浪费•减少血制品的总用量减少血制品的总用量•血液成分管理的系统化血液成分管理的系统化MTPMTP的局限性的局限性•未考虑凝血机制所涉及复杂过程未考虑凝血机制所涉及复杂过程 •治疗无客观证据支持，治疗无客观证据支持， 滥用风险？滥用风险？•实时评估凝血功能变化困难实时评估凝血功能变化困难谢谢!紧急输血策略紧急输血策略Ø紧急非同型输血：遵循相容性输血原则，暂时选用ABO和RHD血型相容的非同型血液。

a)RhD阴性的男性患者或无生育要求的女性患者，若无RhD阴性血，且未检测到抗-D，可输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞b)RhD阴性且有生育要求的女性患者，原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；若无，且未检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞d)对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救 红细胞<2U，应在输注后72h内肌肉注射RhD免疫球蛋白； 红细胞＞2U，争取在72h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白d)RhD阴性患者需要输注血浆、血小板和冷沉淀，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本创伤性休克的治疗原则• 外科止血外科止血￿ ￿•￿ ￿液体复液体复苏￿ ￿•￿ ￿酸中毒、低体温及低酸中毒、低体温及低钙血症的干血症的干预和治和治疗￿ ￿•￿ ￿防止血液稀防止血液稀释•￿ ￿防止早期的凝血障碍防止早期的凝血障碍　Hess. Damage control resuscitation:the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma[ J ]. Transfusion, 2006, 46 (5) : 685 - 686.大失血的输血输液治疗步骤大失血的输血输液治疗步骤Target controlled replacement ofvolume - oxygen carriers - plasmatic coagulation - cellular coagulationVolume loss (%)Colloids + crystalloids100908070605040302010 + + 压积红细胞压积红细胞+ +新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+ + 血小板血小板0晶体晶体+ +胶体胶体 临床床经验，失血的，失血的处理理失血失血处理理<20％％血血浆代用品代用品20－－40％％红细胞胞40－－80％％红细胞＋胞＋FFP>80％％红细胞＋胞＋FFP＋＋血小板血小板。