一般临床资料的整理与评估.ppt

第四单元 一般临床资料的整理学习目标：学会对临床资料的整理要整理的资料包括三个基本方面： 一般资料成长史资料目前状态资料此外，收集的临床资料还包括心理测验结果及病 史资料（身体疾病诊疗史和心理疾病诊疗史 ）操作步骤一、一般资料（可列表填写）1、求助者的人口学资料：姓名、性别、年龄、职业、联系方式2、求助者生活状况：3、婚姻家庭4、工作记录5、社会交往6、娱乐活动7、自我描述8、求助者个人内在世界的重要特点9、在上述提纲内容之外，求助者谈及的或调查了解到的 其它资料二、个人成长资料 按社会心理学分期，给出婴幼儿期、童年期、少年期、 青年期生活情况，婚恋史、疾病史，既往重大事件及现在评价 ♫根据求助者的具体情况，一直写到求助时1、婴幼儿期 2、童年生活 3、少年期生活 4、青年期 5、个人成长中的重大转化以及现在对它的评价 • 1．童年期生活 （1）重大事件：吃食未洗手遭母训斥回忆完整 （2）严重疾病：身体健康，未患有过严重疾病 （3）父母情感：家庭生活传统、父母情感和谐 （4）家庭教养：父母管教严厉、做事追求完美 （5）学校教育：学校教育情况良好，成绩优异。

• 2．少年期生活 （1）严重疾病：没有严重身心疾病发生 （2）学校教育：教育无挫折，成绩前茅 （3）萌动体验：对异性有性萌动而自卑 （4）成人关系：没有仇视、忌恨事或人 （5）兴趣游戏：兴趣爱好缺游戏活动乏• 3．青年期生活 （1）求学史：升学顺利，无挫折 （2）就业史：就业顺利，无挫折 （3）婚恋史：婚恋挫折性欲受阻 （4）交往史：几乎没有要好朋友 • 4．个人成长中重大转变及现在对它评价（1）童年时未洗手吃东西被母亲训斥，对生活影响很大 ，从此养成了讲卫生习惯 （2）大学时同寝室同学患有肝炎而担心被传染，但认为 对自己生活没有多大影响• 三、目前状态资料（找症状，很重要求助者的 主要症状是什么？） • 1．心理功能状态——精神状态 •按认知、情感、意志行为模式、人格特征方面依次填写 2．生理功能状态——身体状态 •睡眠、饮食、头痛、性功能失调等，躯体疾病、异常感 觉主诉与体检报告 3．社会功能状态——社会工作与社会交往状态 （1）工作学习效率：活动效率下降，因病无法工作、学 习而考勤不全 （2）社会交往状况：社交能力受损，接触不良，同事、 同学关系不和 • 了解求助者的既往史，寻找有价值的资料 • 疾病诊治资料 （1）身体疾病诊疗史，躯体检查结果，哪 家医疗机构诊断，服药情况。

（2）心理疾病诊疗史，心理测量结果，哪 家咨询机构诊断，治疗情况• 案例题型： • 为了确诊还需要收集整理哪些资料？ • 对求助者的目前状态进行分析 • 对求助者的临床资料进行整理与评估• 答题技巧： • 1．先列大纲再填内容，已有但不详也要补 充完整 2．逐条补充，然后视时间情况填写，越详 细越好 3．家族史、婚恋史—青年必填 4．躯体检查资料、心理测量资料及相关诊 断资料• 一、心理功能状态 1．认知方面 （三原则之一） （1）感觉过敏、感觉减退、内感性不适等感觉障 碍方面症状 （2）幻觉知觉障碍症状是诊断精神病性障碍重要 依据 （3）视物变形症、非真实感、窥镜症感知综合障 碍方面症状 （4）注意减弱影响记忆力、注意狭窄见于意识障 碍智能障碍 （5）记忆增强、记忆减退、遗忘、错构虚构等记 忆障碍症状 （6）思维状态——思维奔逸、思维破裂、妄想 • 答题技巧：千万别忘无幻觉、无妄想、无逻辑思 维混乱、自知力完整、主动求医等• 2．情感方面 （三原则之二） （1）情感高涨、情感低落、焦虑、抑郁、恐怖——程度 变化 （2）情感迟钝、情感淡漠、情感倒错情感障碍——性质 改变 （3）情感脆弱、易激惹、强制性哭笑、欣快等——脑器 质性。

• 答题技巧：1．一般有焦虑、抑郁情绪症状来不及细阅 可全填上，填错也不扣分2．以上不得已办法，最好是先细阅案例，如 有时间则按正式套路来做• 焦虑举例：1．既怕学习不好耽误前程，又怕琴练不好达 不到降低分数线级别；2．求助者常常为此十分矛盾，而冥思苦想， 难以决断，辗转不眠• 3．意志行为方面 （1）意志增强、意志缺乏、意志减退、意向下降 等意志行为障碍症状 （2）强迫行为、精神运动性不安、精神运动性兴 奋、精神运动性抑制 • 答题技巧：1．症状应逐条填写，如有强迫行为， 则具体写上强迫洗涤、强迫检查等2．如没有，也酌情填上无——当然要 找与诊断和鉴别诊断有关症状填写 • 填写格式：行为方面：强迫行为（反复洗涤、反 复检查试卷姓名、反复检查窗门关闭） • 4．人格方面 （三原则之三）•关注求助者人格倾向，从小性格内向、不愿与人 交往等人格特点 •因不伴有妄想、幻觉且自知力完整而不归入精神 障碍的人格障碍• 人格的突然改变问题• 二、生理功能状态 1．躯体疾病 （1）躯体障碍、异常感觉，如疼痛不适、疲劳乏力、全 身酸痛、食欲下降、消化不良等等 （2）植物神经功能紊乱，入睡困难、胃部不适、头昏晕 眩、心跳过快、身体发冷、呼吸急促。

2．生理缺陷 •生理缺陷、肢体残疾等• 关注身心的交互作用• 自诉与体检严重不符可能是躯体形式障碍• 三、社会功能状态 1．工作学习效率 •工作、学习效率下降，工作任务不能顺利 完成，无法上班上学经常缺勤 答题技巧：求助者活动效率一般都有下降 ，所以一定要写上几句 2．社会交往状态 （1）适应困难、人际关系失调、外界接触 不良 （2）固执、退缩、回避、攻击等社会功能 受损。