肺栓塞-诊断和治疗.ppt

重症肺栓塞 ：诊断和治疗,赵 剡 教授,,武汉大学中南医院急救中心,VTE: 第3位最常见的血管疾病：实际上等于卒中的发生率,,,单纯DVT,PE 伴有或不伴 DVT,年发生率,,,高达 69/100,0003,高达 145/100,0001,2,,,,,,Gillum RF. Am Heart. 1987 Anderson et al. Arch Intern Med. 1991 Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998,流行病学,,,单纯DVT,PE 伴有或不伴 DVT,年发生率,,,高达 69/100,0003,高达 145/100,0001,2,,,,,,Gillum RF. Am Heart. 1987 Anderson et al. Arch Intern Med. 1991 Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998,流行病学,武 汉：,PE 每年发病 7 千人,所有致死性PE病例在死亡前 得到确诊的为30%,一个具有挑战性的疾病,Morpurgo et al. Int J Cardiol 1998 Stein et al.Am J Cardiol 2004,肺栓塞的病理生理学,栓子从深静脉血栓上脱离,栓子穿过心脏来到肺动脉,栓子在肺动脉不同的地方 形成栓塞,JC Lualdi and SZ Goldhaber, Am Heart J 1995,右心功能是关键,肺栓塞的病理生理学,40-50 % 有症状的下肢静脉栓塞有合并没有症状的肺栓塞 下肢静脉栓塞后3 到 7 天发生 死亡原因多为心源性休克（右心功能不全） 栓塞面积大于30 - 50%会导致血流动力学不稳定,栓塞的面积与死亡率,Van der Meer et al. Radiology 2005 Wu et al. Radiology 2004 Araoz J Thorac Imaging,Van der Meer 2005. n = 120 栓塞 40%: 6 死亡 /37 栓塞 60%: 5 死亡 /6 栓塞 60%: 1 死亡 /53 Araoz 2003. n = 173: 栓塞的面积与死亡率没有直接关系,临床分型,传统临床分型： 大面积PTE 非大面积PTE 新的临床分型： 重症肺栓塞 （PAs 40 mmHg） 非重症肺栓塞 （血流动力学稳定）,Torbicki et al. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36;,W Kasper et al, J Am Coll Cardiol 1997,血流动力学与死亡率,血流动力学与死亡率 (ICOPER),2454 连续的病人 (52个中心) J15的死亡率 : 9,6 % (219) 3月的死亡率 平均死亡率 : 17,4 % (426) 血流动力学稳定: 15,1% (317 / 2093) 血流动力学不稳定: 58,3 % (56 / 96),Goldhaber et al. Lancet 1999;353:1386-89,临床分型,血流动力学与死亡率有直接的关系 在血流动力学里，右心功能是关键,没有一种检查可以万无一失的确诊肺栓塞：,PTE 诊断流程,确定 PTE 的临床可能性,低或中可能性,高可能性,D-二聚体,不需要治疗,治疗,增强螺旋CT,没有 PTE 不需要治疗,PTE 治疗,治疗,没有 PTE 肺动脉造影,PTE 治疗,,,,,血管超声检查,,,,,血管超声检查,,,,增强螺旋CT,,,－,,＋,－,＋,＋,－,初步疑诊PTE并确定其可能性,VTE的危险因素 临床征象 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D - 二聚体（D-dimer）,,,PTE 的可能性（高，中，低）,VTE的危险因素,遗传性（原发性）：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 获得性（继发性）：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、 产妇、肾病综合征…… 特发性 —— 没有发现明确的危险因素：隐源性肿瘤？,VTE 的危险因素和确诊 PTE,VTE的危险因素 0 1 2 3 4 或 更多,确诊PTE 11% 24% 36% 50% 100%,Arch Surg 1982,Wells 评分,Wells P, Thromb Haemost 2000 Van Belle，JAMA 2006,低可能性 6,Wells 评分 4 Wells 评分 4 D-二聚体阴性,,7.8% PTE,1.7 - 2.2 % PTE,,临床征象没有特异性,呼吸困难及气促 （80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛 （40%－70%） 心绞痛样疼痛 （4%－12%） 晕厥 （11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感 （55％） 咯血 （11%－30％） 咳嗽 （20%－37％） 心悸 （10%—18％）,临床征象没有特异性,呼吸困难及气促 （80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛 （40%－70%） 心绞痛样疼痛 （4%－12%） 晕厥 （11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感 （55％） 咯血 （11%－30％） 咳嗽 （20%－37％） 心悸 （10%—18％）,,在 30-40%PTE 中 肌钙蛋白升高,,窦性心动过速 43% T波倒置 40% ST段的压低 33% Low voltage 16% 右电轴 12% S1 Q3 T3 征 11% ST段抬高 11% 完全性右束支传导阻滞 11%,心电图,,S1 Q3 T3 征,,I导,II导,III导,,,动脉血气,肺通气/血流比例失调 PaO2 [正常：72～100 mmHg] PaCO2 [正常：35～45 mmHg] P(A-a)O2=150-1.25×（PaCO2-PaO2） [正常：5～15 mmHg],,,,肺血管堵塞15%以下血气可以是正常,,胸部X线平片,膈肌抬高 肺野局部浸润影 胸腔积液 肺动脉段膨隆 盘状肺不张 肺血管纹理变细、稀疏或消失,41% 40% 28% 23% 20% 15%,Westermark 征,,病变处血流减少 肺血管纹理变细、稀疏或消失,,,,Hampton’s 峰 : 肺梗死表现,,肺梗死表现,,血浆D-二聚体,含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE 首选酶联免疫吸附法（ELISA） 特异性低-老年、孕妇，外周血管疾病，肿瘤和感染性疾病 检测阴性能避免不必要的的影像学检查 特异性随着含量上升 500 ug/l 特异性= 40% 1000 ug/l 特异性= 70% 4000 ug/l 特异性= 93%,,对PTE的进二步筛查,肺动脉造影（PAA） 螺旋CT 核素肺通气/灌注扫描 超声心动图 和 周围血管超声检查 影像学确诊或排除,,,,肺动脉造影（PAA）,金标准但实际应用已不多,,螺旋CT：溶栓前后(24h),核素肺通气/灌注扫描（高可能性）,急诊床旁超声检查,心脏超声 实时观察PE的严重性：左、右心室功能和估测肺动脉压力 鉴别诊断：如节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞 外周血管超声检查 探测到较大的下肢深静脉血栓 作为临床DVT患者的最初检查 减少对肺部影像学检查的需要,Hull RD, Ann Intern Med 1983;98:891-9. Hull RD, Chest 1985;88:819-28.,PTE 诊断流程,确定 PTE 的临床可能性,低或中可能性,高可能性,D-二聚体,不需要治疗,治疗,增强螺旋CT,没有 PTE 不需要治疗,PTE 治疗,治疗,没有 PTE 肺动脉造影,PTE 治疗,,,,,血管超声检查,,,,,血管超声检查,,,,增强螺旋CT,,,－,,＋,－,＋,＋,－,PTE诊断的原则,呼吸困难，听诊正常，胸片正常 就有可能是PTE 宁信其有，勿信其无,,,PTE的急症常规治疗,一般处理 监测，绝对卧床，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 （勿做气管切开） 补液 （不能过多：低于 500 mL 胶体） 血管活性药物,,Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,,Chest 2004; 126: 338S-400S Chest 2008; 133: 454S-545S,对于血流动力学稳定者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） rtPA 100mg/ 2h 或 0,6mg/kg/ 15mn 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B) 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C）,第七届ACCP血栓栓塞治疗指南,次大面积 PTE（submassive PTE）,如果右心功能不全但是血流动力学稳定 ？？？,N Engl J Med, October 10, 2002,,Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,,高度怀疑PTE时，诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋） 低分子肝素与肝素效果相当、同样安全 疑诊大面积PTE患者应考虑使用肝素作为初始负荷量,第七届ACCP血栓栓塞治疗指南,Chest 2004; 126: 338S-400S Chest 2008; 133: 454S-545S,死亡率从57% 到 6% 没有大血栓不能手术,孕妇,发病率 : 0,3 – 1 ∕ 1000 孕妇死亡的最重要原因之一 孕妇经常会感觉到呼吸困难  肺栓塞呼吸困难被忽视 孕妇D-二聚体经常阳性 D-二聚体经常阳性 不能排除肺栓塞  下肢静脉doppler 如果没有发现栓塞 核素肺通气/灌注扫描 或增强CT,治疗 :维生素K拮抗剂在第一和第三季度禁用, 低分子肝素可以使用,孕妇,谢谢,。