第二章呼吸系统疾病病人讲义大纲.pdf

第二章呼吸系统疾病病人护理第一节概述一、呼吸系统的结构功能与疾病的关系1、呼吸系统分为上、下呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：环状软骨以下的气管、支气管至终末呼吸性细支气管末端为下呼吸道终末呼吸单位：终末细支气管远端，内含三级呼吸性细支气管，飞跑囊和肺泡临床意义： 其一：右侧支气管与气管连接较直，右侧支气管管径较左侧大，所以气管异物容易进入右侧其二：气管插管时，应注意防止出现插管进入右侧，导致一侧肺不张，胸部呼吸运动不对称2、肺的血液循环（肺循环和支气管循环）3、胸膜（脏层与壁层）明显的胸部疼痛多由壁层胸膜病变引起4、肺的呼吸功能（1）肺通气： VT（潮气量） =400~500ml ，MV （每分通气量）=VT×呼吸频率（2）肺换气5、呼吸的调节1)呼吸中枢：脑干2）神经反射3）化学反射二、护理评估通过各种评估手段寻找有价值的信息，包括下面几个方面的内容：1、病史1）患病及治疗经过起始情况和时间，有无诱因、主要症状，伴随症状（主诉）、治疗检查经过2）心理－社会状况3）生活史2、身体评估1）一般状态（生命体征、精神状态、皮肤营养状况等）2）头、面和颈部（鼻翼扇动、静脉充盈、扁桃体肿大）3）胸部（呼吸运动情况、皮下水肿、胸廓情况）3、实验室及其他检查1）血液检查（血常规、血气分析）2）痰液检查 ( 三种方法）自然咳痰法（三个问题）、咽拭子吸痰法（用于口插管病人）经环甲膜穿刺气管吸引或经纤维支气管镜法3）影像学检查4）支气管镜和胸腔镜5）呼吸功能测定（通气和换气功能）第二节常见症状与体征的护理一、咳嗽与咳痰：咳嗽是一种保护性反射1、干性咳嗽和湿性咳嗽2、常见病因1）呼吸道疾病2）理化因素3）胸膜疾患4）心血管疾病5）其他系统疾病3、护理评估（1）病史1）诱因2）咳嗽发生的时间、持续时间、咳嗽音色；咳痰的色、质、量、气味和有无肉眼可见的异物等是评估的重点，也是临床上作为病情判断的依据。

会有考点3）伴随症状4）心理——社会反应（2）身体评估1）一般症状2）体位与皮肤粘膜3）胸部表现（3）实验室及其他检查痰液检查：正确收集痰液是重点提问）血常规血气分析肺功能测定4、护理诊断（相对应的护理诊断必须熟悉）清理呼吸道无效有窒息的危险5、护理措施（重点内容，必考，在具体病案中需要学会具体应用）清理呼吸道无效（1）环境室温 18－20℃，湿度50－60％（2）饮食护理饮水 1500ml（视病情而定）（3）病情观察观察痰液的色质量、病人的呼吸情况等（4）促进有效排痰：胸部物理疗法1）深呼吸和有效咳嗽适用于神志清醒，一般状况良好、配合良好的病人，有助于气道远端分泌物的排出方法 ：深呼吸5－ 6 次 —— 深吸气 —— 屏 气 —— 缩 唇 —— 呼气 —— 深吸气—— 屏 气—— 2—— 3 次咳嗽注意：体位和护痛2）吸入疗法：适用于痰液黏稠和排痰困难者类型：湿化疗法和雾化疗法注意事项：①防止窒息②避免降低吸入氧浓度③避免湿化过度④控制湿化温度⑤防止感染⑥用药注意常用方案NS 2ml+ 爱全乐 2ml+ 喘乐宁 1ml+ 布地奈德1mg 雾化吸入，用于慢阻肺的病人NS 2ml+ 沐舒坦（兰苏） （盐酸溴氨索）30mg,雾化吸入，用于痰厚，不易咳出的病人。

3）胸部叩击适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者方法：双手弯曲并拢呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每分钟120～180 次注意事项：①明确病变部位②用单层薄布保护胸廓③叩击力量适中④叩击后病情观察振动排痰机4）体外引流适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅5）机械吸痰适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者注意事项：①吸引时间少于15s，抽吸时间间隔大于3min ②吸痰动作迅速、轻柔③提高氧气浓度，避免吸痰引起低氧血症④严格无菌操作⑤吸痰时、吸痰后均应严格观察病人的反应及痰液的性质，机械通气病人要定期吸痰5）用药护理药物疗效和不良反应的观察（在具体疾病中讲解）有窒息的危险1）防止发生窒息如何防止病人出现窒息？2）窒息的抢救一旦发生窒息，护士该做如何处理? 保持呼吸道通畅是非常重要的二、肺源性呼吸困难1、呼吸困难是指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸用力，呼吸频率、深度及节律异常2、三种类型（各类型呼吸困难见于不同疾病，结合健康评估来看）吸气性呼吸困难（多见于大气道梗阻）呼气性呼吸困难（多见于支气管哮喘）混合性呼吸困难3、护理评估（1）病史（2）身体评估1）神志2）面容与表情3）呼吸的频率、深度和节律4）胸部情况（3）实验室及其他检查血气分析（动脉血中氧分压和二氧化碳分压的变化常常提示组织缺氧的情况。

Pa O2与 Pa CO2值是多少？）血液检查4、护理诊断 （掌握并会应用于具体病例）1）气体交换受损2）活动无耐力5、护理措施（1）气体交换受阻1）环境与休息（监护）2）病情观察（呼吸和血氧饱和度 的监测）（SpO2的正常值95%以上）3）心理护理4）保持呼吸道通畅（排痰、清理呼吸道）（是保证给氧能够成功的关键）5）用药护理6）氧疗和机械通气的护理（呼吸机）（有效的措施）（2）活动无耐力1）休息和活动2）舒适体位3）呼吸训练（重点内容，具体在COPD 中详细讲解 ）三、咯血1、指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出2、常见原因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎等需要与心血管疾病、消化道疾病所致的呕血相鉴别3、评估：1）了解病史，判断咯血原因2）咯血分类：痰中带血；少量咯血（＜100ml/d ） ；中等量咯血（100－ 500ml/d） ；大量咯血（＞ 500ml/d，或 1 次＞ 300ml）3）有无窒息4）有无休克4、护理措施（1）一般护理：休息与饮食（2）病情观察（3）大咯血、窒息的抢救（4）用药护理（5）心理护理（6）咯血的紧急处理1）保证气道开放2）实验室检查：包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X 光胸片检查。

3）配血：必要时输血4）适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h 一次，以减少咳嗽用安定以减少焦虑，每次 10mg，肌注5）止血药的应用垂体后叶素是大咯血的常用药普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者安络血、维生素K 、立芷血（凝血酶）6）紧急外科手术治疗和支气管镜止血四、胸痛1、疼痛评估：疼痛性质疼痛部位其他伴随症状2、疼痛标尺疼痛程度分为0、1、2、3、 4 级，按简化McGee 疼痛标尺法分为10 度简化 McGee（麦吉氏）疼痛标尺法：是目前美国国家卫生研究院临床研究中心（NIH ）沿用的测定疼痛的方法即用 0 至 10 厘米的一条画线，分成10 等份，但并不明标数码，让病人根据自己的痛觉来判断应当画在何处，复查时， 同样让病人画明疼痛所在的位置，最后医生判断疼痛的增减情况第四节肺部感染性疾病一、肺炎概述1、定义：包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症2、病因与分类（记住相关概念，并学会应用）（1）病因分类：感染：细菌、病毒、非典型病原体、真菌理化因素、过敏因素PCP肺炎：卡氏肺孢子虫肺炎，这种寄生虫在自然界广泛存在，但只有免疫功能低下者才有可能引发。

SARS （Severe acute respiratory syndrome） ：严重急性呼吸系统综合征，是由SARS相关冠状病毒引起（2）按患病环境和宿主状态分类1）社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP ）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎病原菌：在青壮年和无基础疾病患者为：肺炎链球菌、 肺炎支原体、 肺炎衣原体、 流感嗜血杆菌；老年人和有基础疾病患者为：肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌；重症患者为： 肺炎链球菌 、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌2）医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP ） （医院内肺炎nosocomial pneumonia, NP ）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h 后在医院 （包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎病原菌金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、 沙雷菌、 肠杆菌属细菌、 军团杆菌、 真菌、 流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌。

G-菌居多（3）解剖分类1）大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段2）小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡3）间质性肺炎：支气管壁、支气管周围间质及肺泡壁MRSA ：Methicillin resistant staphylococcus aureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，该菌是引起全球性医院内感染的重要致病菌之一对万古霉素敏感3、临床表现（1）案例：男性，65 岁，发热5 天入院患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量多，为白色粘痰家人自行给予双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到 40℃之间波动病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化十年前安装心脏起搏器，既往有抑郁病史体检： T38.5 ℃, P120次/ 分， R20次/分， Bp120/80mmHg 发育正常，营养不良，神清，无皮疹，骶尾部有陈旧性压疮疤痕浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，起搏心率120 次/ 分，律齐，腹软，肝脾未及化验： 白细胞 12.4 ×109/L ， 血红蛋白 90g/L 血小板总数191×109/L 中性粒细胞百分数73% ，淋巴细胞百分数26.6%。

嗜酸粒细胞比例1.10%，嗜碱粒细胞比例0.0%2）常见症状体征起病较急，突发畏寒、发热，咳嗽、咳痰，或伴胸闷、胸痛多有“上呼吸道感染”史肺叩诊浊音或湿音，听诊肺泡呼吸音减弱，可闻及湿啰音3）实验室检查血常规：白细胞大于10×109/L ，中性粒细胞比例增高4、诊断要点（1）症状体征、特殊检查（X线） 、实验室检查（2）严重程度评估（重症肺炎）1）意识障碍2）呼吸频率＞30 次/ 分3）PaO2＜60mmHg ，需机械通气治疗4）BP ＜90/60mmHg 5）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 小时病变扩大≥50% 6）少尿：尿量每小时＜20ml，或每 4 小时＜ 80ml，或急性肾衰竭需透析治疗二、治疗（1）抗感染治疗1）抗感染药物类别常见药品中文名称举例常见副作用青霉素类青霉素 G 、苯唑西林1、过敏反应2、肝、肾损害3、白细胞、红细胞、血小板减少，甚至再生障碍性贫血、溶血性贫血4、恶心、呕吐、腹胀、腹泻和便秘等消化道反应5、神经系统损害：可表现为头痛、失眠、抑郁、耳鸣、耳聋、头晕以及多发性神经炎，甚至神经肌肉传导阻滞6、二重感染7、产生耐药头孢菌素类头孢氨苄、头孢拉定碳青霉烯类厄他培南、美罗培南单环 β- 内酰胺氨曲南氨基糖苷类卡那霉素、庆大霉素异帕米星、西索米星酰胺醇类氯霉素四环素类多西环素、四环素大环内酯类红霉素、罗红霉素克拉霉素、阿奇霉素糖肽类万古霉素林可酰胺类克林霉素其他磷霉素、多粘菌素B 磺胺类磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑喹诺酮类环丙沙星、培氟沙星硝基呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑抗真菌类：唑类克霉唑、酮康唑、氟康唑抗真菌类：多烯类制霉素、两性霉素B 抗病毒类利巴韦林、阿昔洛韦2）常见肺炎的致病菌、症状、体征和抗菌药物的选择致病菌症状、体征抗感染药物选择肺炎球菌起病急骤，高热寒战首选青霉素；咳嗽，咳少许痰或铁锈色痰可选红霉素、喹诺酮类、头孢菌素类等葡萄球菌起病急、寒战高热耐青霉素酶的抗菌药（苯唑西林）脓血痰、毒血症状明显加氨基糖苷类；MRSA 者万古霉素克雷白杆菌起病急、寒战高热氨基糖苷类加半合成（肺炎杆菌）全身衰竭、。