黄疸的诊断和治疗培训课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,黄疸的诊断和治疗,#,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,黄疸的诊断和治疗,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,黄疸的诊断和治疗,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,黄疸的诊断和治疗,黄疸的诊断和治疗,内 容,1.黄疸的基本概念,3.黄疸的分类与发生机制,2.胆红素在肝脏中的代谢,4.黄疸的实验室检查,5.黄疸的其他诊断检查,6.黄疸的治疗,2,黄疸的诊断和治疗,毛细胆管,肝血窦,Herring管和胆管细胞,3,黄疸的诊断和治疗,指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征,黄疸,Jaundice,注意：皮肤黄染受人种肤色影响,4,黄疸的诊断和治疗,胆红素的来源,衰老红细胞,网状内皮系统分解,血红蛋白(血红素),胆绿素,胆红素,bilirubin,血红素加氧酶,胆绿素还原酶,5,黄疸的诊断和治疗,胆红素的正常来源,每日生成胆红素约200250mg,8090%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统,被破坏而来,1020%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt,bilirubin）,-骨髓内血红蛋白前质,-过氧化氢酶,-过氧化物酶,-细胞色素,-肌红蛋白,6,黄疸的诊断和治疗,胆红素在血液中的转运,血浆,胆红素,白蛋白,血管,与血清中的白蛋白结合，形成,胆红素-白蛋白复合物,Alb,胆红素,7,黄疸的诊断和治疗,胆红素,白蛋白,胆红素,-,葡萄糖醛酸,+,结合胆红素,Conjugated Bilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,8,黄疸的诊断和治疗,两种胆红素的比较,非结合胆红素,UCB,Unconjugated Bilirubin,结合胆红素,CB,Conjugated Bilirubin,脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出,血中与白蛋白结合而运输,水溶性，可从尿中排出,肝中与葡萄糖醛酸结合,不易与重氮试剂反应,易与重氮试剂反应,9,黄疸的诊断和治疗,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,胆红素-白蛋白,胆红素在肠管中的变化,10,黄疸的诊断和治疗,黄疸的分类：依发生部位,部 位,机 制,原 因,肝前性,PRE-HEPATIC,HEMOLYTIC,胆红素生成过多,溶血性,肝 性,INTRA-HEPATIC,处理胆红素能力下降,肝细胞性,HEPATOCELLULAR,肝后性,POST-HEPATIC,OBSTRUCTIVE,胆红素排泄障碍,梗阻性,11,黄疸的诊断和治疗,黄疸分类：依黄疸性质,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,混合性黄疸,12,黄疸的诊断和治疗,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,肝内胆汁淤积性黄疸,阻塞性黄疸,黄疸分类：性质和发生部位的关系,肝细胞,肝内、外,肝 前,13,黄疸的诊断和治疗,黄疸分类：依发生机制,非结合胆红素产生过多,性黄疸,非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍,性黄疸,肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏,所致非结合胆红素升高性黄疸,肝细胞分泌胆汁发生障碍,所致的黄疸,结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍,性黄疸,结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性,黄疸,肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍,性黄疸,14,黄疸的诊断和治疗,黄疸分类：依胆红素类型,主要为非结合胆红素增高症,生成过多,-溶血,-无效的红细胞生成,肝细胞的摄取功能受损,-Gilbert综合征（I型）,-某些药物（如胆囊造影剂）,胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）,-,Gilbert综合征（型）,-Crigler-Najjar综合征,-,葡萄糖醛酸转移未成熟,（新生儿及早产儿的生理性黄疸）,-,葡萄糖醛酸转移酶受抑制,-,暂时性家族性新生儿高胆红素血症,-,母乳性黄疸,15,黄疸的诊断和治疗,非结合胆红素和结合胆红素双相增高,病毒性肝炎,结合胆红素增高,肝排泄功能受损（肝内缺陷）,-家族性或遗传性,-慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、Rotor,综合征）,-良性复发性肝内胆汁淤积症,-妊娠期胆汁淤积性黄疸,-获得性异常,-病毒性肝内胆汁淤积症,-药物性肝内胆汗淤积症,肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）,黄疸分类：依胆红素类型（）,16,黄疸的诊断和治疗,黄疸分类：依黄疸发生部位,肝前性黄疸（溶血性）,肝性黄疸（肝细胞性、肝内毛细胆管和小胆管性）,肝后性黄疸（肝外阻塞性黄疸）,17,黄疸的诊断和治疗,衰老红细胞破坏,血红蛋白,200250mg,“旁路性”胆红素,非衰老红细胞来源,15-30 mg,非酯型胆红素,与血浆白 蛋白结合,肝窦,与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,Z蛋白,Y蛋白,高尔基氏体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,光面内质网,黄疸的分类,肝细胞,肝前性/溶血性黄疸,肝后性/阻塞性黄疸,肝内/肝外阻塞性,18,黄疸的诊断和治疗,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,先天性溶血性贫血,获得性溶血性贫血,溶血性黄疸的发病机制,特点,血液,总胆红素,非结合胆红素,尿液,尿胆原,粪便,粪胆原,19,黄疸的诊断和治疗,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,各种肝病,肝细胞性黄疸的发病机制,特点,尿液,尿胆红素,尿胆原,粪便,粪胆原,尿胆红素,血液,总胆红素,非结合胆红素,结合胆红素,20,黄疸的诊断和治疗,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,阻塞性黄疸的发病机制,特点,血液,总胆红素,结合胆红素,尿液,尿胆红素,粪便,粪胆原,尿胆红素,21,黄疸的诊断和治疗,衰老红细胞破坏,血红蛋白,“旁路性”胆红素,非衰老红细胞来源,与血浆白 蛋白结合,肝窦,与白蛋白分离,小胆管,总胆管,肠道,原胆元,正常或减少,尿胆原,正常或减少,体循环,尿胆素,胆红素阳性,大便色可变浅,Z蛋白,Y蛋白,高尔基体,微粒体内多种酶,UDGT,毛细胆管,酯化胆红素,肾脏,尿胆元,正常,或减少,胆红素增加,尿胆元,光面内质网,非酯型胆红素增加,酯型胆红素 排泌障碍,胆汁淤积性黄疸,逆流入血,黄疸,肝细胞,破损,22,黄疸的诊断和治疗,胆汁淤积的发病机制,Na,K,+,-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积,23,黄疸的诊断和治疗,胆汁淤积的发病机制,24,黄疸的诊断和治疗,胆汁淤积的发病机制,25,黄疸的诊断和治疗,26,黄疸的诊断和治疗,各种黄疸的常见临床特征,溶血,面色苍白,、,身体乏力,、,头昏,肝炎,发烧、疲乏、食欲减退,结石,腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深,27,黄疸的诊断和治疗,肤色,饮食、药物,病程,体征的影响因素,28,黄疸的诊断和治疗,黄疸实验室检查的方法,血清胆红素的测定,血清肝酶谱的检测,血、尿常规的检查,有无黄疸,确定类型,确定类型,29,黄疸的诊断和治疗,血清胆红素的测定,结合胆红素,非结合胆红素,重氮试剂,偶氮胆红素B,加速剂,偶氮胆红素A,直接胆红素,(CB),总胆红素,(STB),间接胆红素,30,黄疸的诊断和治疗,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?,类型,TB(,mol/L),CB/TB,溶 血 性,85.5,171,50%,31,黄疸的诊断和治疗,血清肝酶谱的检测,反映肝细胞损害,反映胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,碱性磷酸酶(ALP),谷氨酰基转移酶(GGT),丙氨酸氨基转移酶(ALT),门冬氨酸氨基转移酶(AST),32,黄疸的诊断和治疗,血液常规检验（,Routine,Blood Test）,球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫,血细胞分析仪血涂片镜检,血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断,33,黄疸的诊断和治疗,尿液成份分析（,Urinalysis）,尿胆红素尿胆红素,尿胆原,尿胆红素 ,尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断,34,黄疸的诊断和治疗,实验诊断病例（,Case）,医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？,王某某，男，岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息，3日后出现,皮肤黄染,来院就诊。

李某某，女，岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧，,皮肤黄染,伴瘙痒，被家人送来急诊周某之子，男，天，出现,皮肤发黄,，精神不振，转儿科治疗张 某，女，32岁，为美容吃大量水果（广柑），发现,皮肤渐渐变黄,，来美容科就诊35,黄疸的诊断和治疗,实验室检验的选择,肝功能试验,血液常规检查,尿液成份分析,36,黄疸的诊断和治疗,黄疸的实验室鉴别诊断,项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性,结合胆红素,非结合胆红素,丙氨酸转氨酶,门冬氨酸转氨酶,碱性磷酸酶,谷氨酰基转移酶,尿胆红素,尿胆原,血红蛋白,37,黄疸的诊断和治疗,影像学检查,Imaging Test,B,超 检 查,CT 扫 描,磁共振成像,胆 管 造 影,诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因,38,黄疸的诊断和治疗,肝穿刺活检,Liver Biopsy,确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变,39,黄疸的诊断和治疗,肝损害,病毒,药物,溶血,胆汁淤积,肝硬化,胆结石,肿 瘤,黄疸病因诊断机制图,血常规、溶血特检,肝功能检查,肝炎病毒标志物,肝纤谱,肿瘤标志物,40,黄疸的诊断和治疗,实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）,血清胆红素增高，大多数不超过85.5mol/L，非结合胆红素在75%以上,外周血红细胞显著减少,尿胆原呈强阳性,尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性,血中网织红细胞增多,骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞,41,黄疸的诊断和治疗,实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）,血红蛋白尿或尿潜血阳性,含铁血黄素尿,红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）,抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）,酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）,42,黄疸的诊断和治疗,实验室检查：肝细胞性黄疸,肝功能试验,血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主,反映肝细胞功能的试验表现异常,尿二胆试验,尿胆红素阳性,尿胆原一般呈阳性,特殊异常,肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）,自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH）,甲胎蛋白（原发性肝癌）,43,黄疸的诊断和治疗,实验室检查：先天性非溶血性黄疸,血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征等,血清胆红素升高以结合胆红素为主者：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征,溴磺酞钠（BSP）试验有潴留,尿胆红素阳性,Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影,其他肝功能正常,44,黄疸的诊断和治疗,图 Dubin-Johnson综合征,Kuntz E,Kuntz HD.Hepatology,2006:223,广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积,腹腔镜下“黑肝”（“black Liver”）,45,黄疸的诊断和治疗,实验室检查：阻塞性黄疸,血清胆红素，主要为结合胆红素升高。

尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少,血清胆固醇、ALP和GGT明显升高,46,黄疸的诊断和治疗,超声检查,胆管扩张,胆管不扩张,CT、MRCP、,ERCP、PTC,根据临床资料,？胆管疾病,？肝内淤胆,MRCP/ERCP,肝活检,结石,胰腺或壶腹,部肿瘤,图 胆汁淤积的诊断步骤,47,黄疸的诊断和治疗,图 黄疸病人的诊疗途径,病史，体检，,实验室常规检查,碱性磷酸酶或,转氨酶异常？,胆道梗阻的,临床可能性,超声（或CT,扫描）异常,检查溶血，遗传,性高胆固醇血症,特定肝病的,生化检查,观察，考虑,肝活检,MRCP、ERCP,或PTC,治疗干预,是,小,胆管,不扩张,胆管,扩张,胆道梗阻,无胆道梗阻,无,否,48,黄疸的诊断和治。