手术分级与手术医师权限管理制度规定.docx

手术分级与手术医师权限管理制度1.1 医院医疗质量管理委员会负责医院手术分级和手术医师权限的 准入和 动态管理，对落实情况进行监督和评定1.2 医院医师权限管理办公室：设在医务科，具体负责医师手术分级 和手 术医师权限的准入和动态管理的日常工作，定期向医院医疗质量 与安全 管理委员会报告工作情况2手术分级根据手术风险和难易程度不同，分为四级：2.1 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术2.2 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的 手术2.3 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术2.4 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术 微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中3 手术医师分级与基本权限管理 3.1 住院医师：在上级医师指导下，可授 权一级手术，并逐步授权二 级手术3.2 低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内可授权一、二级手术3.3 高年资主治医师：担任主治医师 3 年及以上可授权一、二级手 术， 在上级医师指导下可逐步授权三级手术3.4 低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内可授权一、二、三级 手术，在上级医师参与指导下可逐步授权四级手术。

3.5 高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年及以上可授权各级手 术， 在主任医师指导下，可根据实际情况开展部分新手术3.6 主任医师：可授权各级手术4 手术医师资格准入与授权程序 4.1 所有手术医师均应依法取得执业医师 资格，执业地点在本院4.2 住院医师的手术准入管理各医师从一级手术开始，逐项申请技术准 入医师作为一助完成某项手术 15 例以上，可以提出手术准入申请 申请表 经科主任审核签字后报医务科审批每季度医务科组织医院医 疗质量管 理委员会集中讨论审核并公示公示期满后，正式发布执行4.3 现任主治及以上职称医师的手术级别核准及准入 各医师根据基本权限管理的规定，参照手术分级手册，结合现 任职称及 自身实际工作能力，提出拟行手术项目的申请医师手术级别核准申请表经科主任审核签字后报医务科审批 医院医疗质量管理委员会对医师手术级别核准情况统一组织讨 论审核， 结果在院内予以核准范围以外的手术，医师作为一助完成 15 例以上公示 公示期满后，正式发布执行对，可以提出手术准入申请申请表经科主任审核签字后报医 务科审批 每季度医务科组织医院学术委员会集中讨论审核并公示 4.4 对于年平均 台次 10 例以下的手术项目，科主任针对项目技术特 点固定专人重点培养 技术成熟后按要求填写申请表，经科主任审核 签字后报医务科审批。

每 季度医务科组织医院学术委员会集中讨论审 核并公示5 手术医师权限管理 5.1 各手术医师严格执行医院授予的手术权限，在授 权范围内安排并 开展手术，择期手术不得越级5.2 手术中根据病情需要扩大手术范围、改变预定术式，必须请示上 级医 师，按照手术医师分级权限规定进行手术5.3 麻醉科、手术室（包括介入手术室）严格按照规定进行监管，对 违反 规定者劝止手术，并报告医务科5.4 医务科根据手术医师个人专业能力（包括手术数量及医疗质量: 手术并 发症、平均住院日、医院感染率、非计划再次手术情况、医疗 纠纷事故 等）、参加业务培训、相关规章制度执行落实等情况，对手 术权限实施动 态管理5.5 医务科手术权限动态管理方式包括但不限于：暂停该项手术、暂 停该 级手术、暂停手术；取消该项手术授权；降低手术级别等6 手术审批权限 6.1 正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主 任授权的科 副主任审批6.2 特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行 术前 讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报 主管院 领导审批手术可能导致致残的；同一患者因并发症需再次手术的； 医院新开展的手术；无主患者、可能引起或涉及纠纷的手术； 被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。

外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国 执业医师法》 有关规定办理相关手续6.3 急诊手术：预期手术级别在值班医师手术权限范围内的，可施行 手术 若属重大手术或预期手术超出权限，应报告二线班，必要时向 科主任汇 报但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到 场主持手术 期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，可 根据具体情况 主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。