脑卒中评定表.docx

脑卒中评定表基本资料姓名： 籍贯： 病区： 科_床中学/小学/文盲职业：性别：男 / 女住院号： 利手：左 / 右年龄：_岁文化程度：大学 /发病日期：年月日疾病/功能诊断： 首次评定中期评定出院评定时间：时间：时间：结果结果结果□ Brunnstrom:上肢手下肢□ Brunnstrom:上肢手下肢□ Brunnstrom:上肢手下肢□躯干控制：□躯干控制：□躯干控制：□坐位平衡：□坐位平衡：□坐位平衡：□站立平衡：□站立平衡：□站立平衡：□ 简化 Fugl-Meyer：□简化 Fugl-Meyer：□简化 Fugl-Meyer：□ MMSE:□ MMSE:□ MMSE:□ Barthel:□ Barthel:□ Barthel:□ VAS:□ VAS:□ VAS:□ 改良 Ashworth：□ 改良 Ashworth:□ 改良 Ashworth:肩屈肌群肩伸肩屈肌群肩伸肩屈肌群肩伸肌群肌群肌群肘屈肌群肘伸肘屈肌群肘伸肘屈肌群肘伸肌群肌群肌群腕屈肌群腕伸腕屈肌群腕伸腕屈肌群腕伸肌群肌群肌群髋屈肌群髋伸髋屈肌群髋伸髋屈肌群髋伸肌群肌群肌群膝屈肌群膝伸膝屈肌群膝伸膝屈肌群膝伸肌群肌群肌群踝屈肌群踝伸踝屈肌群踝伸踝屈肌群踝伸肌群肌群肌群□□□□□□□□□备注：备注：备注：签名：签名：签名：简化 Fugl-Meyer 运动功能评分法I上肢（共 33项，66分）1•有无反射活（1）肱二头肌n下肢（共17项，34分）1•有无反射活（1）跟腱反射动 (2)膝腱反射(3)髋关节2倔肌协同运动3•伸肌协同运动4•伴有协同运动的活动5•脱离协同运动的活屈曲(4) 膝关节屈曲(5) 踝关节背屈(6)髋关节伸展(7) 髋关节 内收(8) 膝关节伸展(9) 踝关节跖屈(10) 膝关节屈曲(11) 踝关节背屈(12) 膝关节屈曲(13) 踝关节5•脱离协同运动的活动6仮射亢进7•腕稳定性曲90°,肘关节伸直(14) 肩 0°,肘屈90°,前臂旋前、旋后(15) 肩关节外展90°，肘伸直，前臂旋前(16) 肩关节前 屈举臂过头，肘伸 直，前臂中立位(17) 肩屈曲30° -90°，肘伸 直,前臂旋前旋后(18) 检查肱二 头肌、肱二头肌与 指屈肌三种反射(19) 肩 0°,肘屈90°,腕背 屈(20) 肩 0°,肘屈90°,腕屈 伸6仮射亢进7•协调与速度(跟膝 胫试 验)背屈(14)查跟腱、膝与膝屈肌三种反射(15)震颤(16)辨距障碍(17)速度上肢总分下肢总分合计总分（21）肩屈30°，肘0°腕背屈（22）肩屈30°，肘0°腕屈伸（23）腕环形运动8•手指（24）集团屈曲（25）集团伸展（26）钩状抓握（27）侧捏（28）对捏（29）圆柱状抓握（30）球形抓握9•协调 与速度（指鼻试验）（31）震颤（32）辨距障碍（33）速度备注：简明精神状态检查量表（MMSE）序项目101112现在是什么季节?现在是几月份?今天是几号?今天是星期几?咱们现在是在哪个国家?咱们现在是在哪个城市?咱们现在是在哪个区?咱们现在是哪个医院?这里是第几层楼?我告诉您三种东西，在我说完后，请您 重复一遍这三种东西是什么。

树”，“钟”，“汽车”（各1分共3分） 请您记住，过一会我还要您回忆出它们 的名称来请您算一算：100-7=?93-7=?86-7=?79-7=?72-7=?现在请您说出刚才|我让您记住的那三树”种东西钟”a汽车”14（出示手表）这个东西叫什么？15（出示铅笔）这个东西叫什么？16请您跟着我说：“如果并且但是”17我给您一张纸，请按我说的去做，现在 开始：“用右手拿着这张纸“，“用两 只手将它对折起来”，“放在您的左腿 上”各1分共3分）18请您念一念这句话，并且按照上面的意思去做：“闭上您的眼睛”19请您给我写一个完整的句子20（出示图案）请您照这个样子把它画下 来总分躯干控制量表序号项目1向健侧翻身2向患侧翻身3从卧到坐4坐位平衡总分大便小便修饰如厕进食评分标准0=失禁或昏迷;5=偶尔失禁（每周1次）；10=能控制0=失禁、昏迷或需导尿;5=偶尔失禁（每24h 1次，每周1次）;10=能控制0=需帮助;5=能独立洗面、梳头、刷牙、剃胡须0=依赖;5=需部分帮助;10=能自理0=依赖;5=需部分帮助（如切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）；日常生活活动能力（ADL）评价表10=全部自理转移0=完全依赖（需2人以上帮助）；5=需2人或1个强壮、动作熟练的人帮助或指导；10-需少量帮助；15-能自理活动（步行）0=不能活动；5=在轮椅上独立行动；10=需1人帮助（体力或语言指导）；15=独立步行（可用辅助器）穿衣0=依赖；5=需一半帮助；10=自理（系纽扣、开关拉链、穿脱鞋及乳罩）上下 楼梯0=不能；5=需帮助（体力或语言指导）；10=能自理洗澡0=依赖；5=能自理总分。