耳之玄府闭塞与耳聋耳鸣治疗体会.doc

耳之玄府闭塞与耳聋耳鸣治疗体会 贺敏 （男，1984.6.13，2008级中医五官科研究生 ） 指导：熊大经 （ 成都中医药大学十二桥校区本科一公寓1210寝室，四川成都610075） （摘要）熊大经教授认为，神机运转失常，是耳之玄府郁闭的重要病理改变开通耳户玄府窍通，以畅通精气，耳窍得濡，则耳聋、耳鸣自止矣 （关键词）耳科玄府；闭塞；通窍玄府学说认为：“玄府是人身之中极细小难见的通道”它的作用刘河间指出：乃“气液、血脉、荣卫’精神”．“ 出入升降之道路门户可见只有玄府通利，精气流行才能正常，”人之眼耳鼻舌意神识，皆能为用因此，所谓”耳得血而能听“是以玄府开达宣畅，精气正常运行为条件耳主平衡、司听觉，必赖脏腑精气和玄府通畅开放且充足的精气上通于耳，盛则玄府得通利(《医学纲目》），才能“清净精明之气上走空窍，耳受之而听斯聪”( 证治准绳》)，若“有所闭塞者，不能为用也”，则“耳无所闻”随之而生．虚则玄府衰而闭，实则玄府结而寒， 病之轻 ． 随郁结微甚而不同，轻则鸣重则聋，由此观之，开通玄府窍道是治疗耳鸣，耳聋类疾患不容忽视的重要法则1耳科玄府说古代文献对耳鸣、耳聋“郁闭不通”病机的认识可追溯到《吕氏春秋·尽数》，谓：“气郁⋯处耳则为聋”。

《灵枢·邪气脏腑病形篇》说：“十二经脉、三百六十五络．其血气皆上于面而走空窍，⋯⋯其别气走于耳而为听”病则有虚实之分，而耳窍不通则一虚者，如《灵枢·口问篇》“黄帝日：人之耳中鸣者，何气使然?岐伯日：耳者宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣实者，如《灵枢·脉度篇》说：“五脏不和，则七窍不通肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣王伦《明医杂论》指出：“耳鸣症或鸣甚如蝉，或左或右，时时闭塞，世人多作肾虚，殊不知此是痰火上升，郁于耳中为鸣，郁甚则壅闭矣”2耳聋耳鸣与玄府之病理耳聋刘河间利用玄府理论解释耳聋耳鸣的发生是因热邪内壅，听户玄府郁滞所致由于热邪内盛，热壅气遏，玄府内气机郁滞，进而造成神气不得通泄，即神机运转不利而导致耳聋耳鸣如：“所谓聋者．由水衰火实，热郁于上，而使听户玄府壅塞，神气不得通泄也为了验证这一观点，还进行了验证实验如：“其所验者，<仙经)言双手闭耳如鼓音，是谓‘鸣天鼓’也由脉气流行，而闭之于耳，气不得泄，冲鼓耳中，故闻之也或有壅滞．则天鼓微闻天鼓无闻，则听户玄府闭绝，而耳聋无所闻也”(<索问玄机原病式·二、六气为病))在治疗上强调应开发玄府，以使耳中郁滞得通。

临床择药，应打破常规，大胆使用辛香走窜温通类药物，意在开通玄府，重建玄府流通气液、运转神机功能如：“聋既为热．或服干蝎、生姜、附子、醇酒之类辛热之物，而或愈者，何也?答日：欲以开发玄府，而令耳中郁滞通泄也”(<索问玄机原病式·二、六气为病))当然，对于因热郁玄府导致的耳聋，刘氏提倡用辛热发之，应注意病机的演变情况热郁而盛者，应禁用如“凡治聋者，适其所宜，若热证已退，而聋不已者．当以辛热发之三两服不愈者．则不可久服，恐热极而成他病尔!”3治疗开通玄府药 因为开通玄府药历来缺乏明确记载，笔者只是在导师临床经验上总结出一些频率较高的药物本人总结为直接通玄药和间接通玄药直接通玄药1芳香开窍药，如石菖蒲2虫药走窜药，如全蝎，蜈蚣，僵蚕，地龙，即叶天士所说“虫蚁迅速飞走诸灵”，“飞升者，走者降，血无凝著，气可宣通一般称作“通络”，老师认为通络应包括在开通玄府中3辛散宣发药，如麻黄，细辛，羌活，白芷等，即解表药，亦为风药老师认为其发散宣透作用，不仅能开发肌表汗孔以解散表邪，对于全身脏腑经络、玄府窍道，亦能透达贯穿如《神农本草经百种录》论麻黄： “轻扬上达，元气无味， 乃气味中之最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。

凡药力所不能到处， 此能无微不至，较之气雄力厚者， 其力更大间接通玄药 此类药物主要是通过宣通气血津液的运行而间接起到开通玄府的作用包括疏肝理气药，如柴胡、香附、枳壳、郁金等； 活血化瘀药，如当归、川芎、红花等； 利水渗湿药，如茯苓、泽泻、苡仁、车前仁等；化痰除湿药，如半夏、贝母、白芥子等4开通玄府治法临床应用举例张某某，女，38岁2010年6月17日初诊患者于三个月前出现不明显双侧耳鸣，耳鸣声呈飞机轰鸣声，曾服用过血管扩张剂，营养神经药治疗后无好转，遂来就诊刻诊：双侧耳鸣呈轰鸣声，有轻微听力下降，伴有胸胁乳房胀痛，情绪急躁，咯白痰，眠差，舌苔稍黄，脉弦细中医辨证属疏肝通窍 ，化痰解郁处方：柴胡10g,白芍30g,法半夏10g,胆南星10g,香附15g,枳壳10g,钩藤15g,刺蒺藜15g,郁金15g,川芎10g水煎服，日1剂，共6剂服药后耳鸣基本消失为巩固疗效，又予以上方随诊加减6剂善后随访3个月未见复发导师认为，神机运转失常，是玄府郁闭的重要病理改变刘河间曾说，举凡目无所见，耳无所闻，鼻不闻香，舌不知味，筋痿骨痹，皮肤不仁，肠不能渗泄以及手足不能运用等种种病症，均属玄府闭密之故，为这类疾患的病人的治疗开拓了一条新路子。

对于此类病症，主张临证时不宜注重于补，应着眼于“通”刘河间对专科玄府说亦作了初步的论述，如《素问玄机原病式》用耳科玄府阐释耳聋、耳鸣，谓：“所谓聋者，有水衰火实，热郁于上，而使听户玄府雍塞，神气不得宣通也其所验者，(仙经)言双手闭耳如鼓音，是谓‘鸣天鼓’也由脉气流行，而闭之于耳，气不得泄，冲鼓耳中，故闻之也或有壅滞，则天鼓微闻；天鼓无闻，则听户玄府闭绝，而耳聋无所闻也或服干蝎、生姜、附子、醇酒之类辛热之物，而或愈者，何也?答日：欲以开发玄府，而令耳中郁滞通泄也指出本病的要害在于耳户“玄府”闭塞，肾中精气不能上濡耳窍，耳窍失养，其临床见证虽有虚实之分，治疗方法亦有补泻之别，但均须一个“通”字，即开通耳户玄府窍通，以畅通精气，耳窍得濡，则耳聋、耳鸣自止矣但耳科玄府说未引起后世重视，未能得到应有的发展我在跟导师门诊期间发现肝气郁结，风痰上扰型的耳鸣非常之多肝胆互为表里，胆经循耳，肝脉藉胆脉通于耳肝为将军之官，主升发疏泄，若肝失条达，郁而化火，上扰清窍，则致耳鸣《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，甚则耳鸣旋转故用疏肝通窍、息风化痰之法治疗肝气郁结、风痰上扰型耳鸣中药方中以柴胡清泻肝胆为主；胆南星、法半夏除湿，祛除湿浊以开窍闭；葛根通窍；白芍药开郁通窍；钩藤，刺蒺藜平肝息风；川芎，香附，枳壳行气开郁。

上述诸药直接或间接开通闭塞之清窍，使耳鸣得除此外，根据临床观察，耳鸣发生后病程越短效果越好，通常服药6-14 剂后即可治愈导师的疏肝通窍法充分的体现了治疗耳鸣就必须开通玄府的理论精髓参 考 文 献1 肖国士．玄府学说．见唐由之，肖国士，主编．中医眼科全书．北京：人民卫生出版社，2000．48．512 刘完素．素问玄机原病式．引自金元四大家医学全书·刘完素医学文集．天津：天津科学技术出版社，1994．11-303 郑国庆等论耳科玄府说及中西医结合研究思路中国中西医结合耳鼻喉科杂志.2007.15.2（154）4钟渠，开通玄府在耳聋中的运用体会，现代中医，1996.1.30（25）5聂亚飞张效科马强.目中玄府及其闭塞的治疗，中国临床医药研究杂志，2007.178（30）6汪碧涛.之玄府闭塞与辛温通窍，中西医结合眼科杂志，1994.4（193）7熊霖付雨陈晴等.疏肝通窍法治疗耳鸣45例，河北中医，2006.28.11（823）8刘克林.王明杰教授开通玄府学术思想与用药经验， 2007.25.11（6）9常富业.玄府病变诠析，中医药学刊，2005.23.8（1391）10郑国庆.玄府理论的建立与发展，中华医史杂志，2005.35.4（209）　李云英主任治疗喉癌前病变经验浅析　　　　　　　　　　 广州中医药大学 李展宗关键词： 喉癌前病变 慢喉音 名医经验　李云英喉癌前病变（Laryngeal precancer）是指一类比正常粘膜更易发生癌变的病理学变化。

即由正常上皮增生开始发展为恶性肿瘤前的一个由量变到质变的过程，主要以不典型增生（或有异型性的角化病）的病理变化为主[1-2]高发于中年人，近年来有年轻化的趋势喉癌前病变主要包括慢性肥厚性喉炎、喉角化症和成人的喉乳头状瘤[3]中医古籍中并无“喉癌前病变”这一名称，但根据其反复不愈的声嘶特点，归于慢喉音范畴广东省中医院李云英主任积累多年临床经验，辩证论治，颇具疗效，现将李主任辩证治病经验总结如下一、病因病机喉癌前病变发病与吸烟过多、病毒感染、发声过度、休息欠佳等原因相关历代中医对慢喉音的认识比较局限于虚证为主，认为其病因是“金破不鸣”，即肺气虚损，肺气不能“贯喉咙而出音声”而致声嘶而近年来对慢喉音的病因病机有了新的认识如邵云[4]认为瘀血痰浊凝聚咽喉，闭阻声门，清窍失于清疏，痰结日久而变生为有形增生物质，防碍发声而为病王龙[5]认为咽喉诸病的发生与五脏六腑、阴阳气血密切相关，若全身气、血、精液代谢障碍，以致气滞血瘀，瘀血败血，痰饮结聚，蓄而成形，上结与声门，妨碍声门闭合即引起本病因此李主任认为，喉癌前病变发病与主要与以下病机相关正气亏虚，气滞血瘀痰凝在实践活动中，补益正气，理气活血，化痰祛瘀治疗效果良好，由此可推断正气亏虚，气滞血瘀痰凝为喉癌前病变的主要病机。

现代医学认为，血管的生成与喉癌的发生密切相关，大量的新生血管为快速生长的肿瘤细胞提供了大量的氧及营养物质，微血管密度、血管生成及细胞凋亡与喉粘膜癌前病变和癌变关系密切，在喉粘膜上皮癌变发生中起着重要的作用[6]孙德义等通过免疫组化染色研究发现：喉鳞癌组织内新生血管明显，且肿瘤内微血管密度随着肿瘤分化程度的降低，瘤内微血管密度逐渐升高[7]故李主任认为其发生是由于肺、脾、肾脏亏损，致邪（热）毒反复侵袭，损及喉之脉络，气血失和，使喉间气滞血瘀而成正如古人所曰“久病必瘀”，“积血失喑” 二、治疗上主要为活血祛瘀化痰，兼以固本治疗上，李主任认为要标本兼治，重用活血化瘀之品舌质紫暗或有淤斑，舌下静脉迂曲，脉艰涩是典型瘀血征象活血化瘀是治疗喉癌前的一个重要途径李主任常使用桃仁、红花、田七等中药，偶用丹参，她认为当归偏热，而丹参无当归热，所谓“功同四物”，具有破血作用而喉癌前病变的病机是本虚标实，其淤血的形成，常由正气亏损，气虚阳虚或气阴两虚而致，临床治疗应注意在活血化瘀中伍益气、养阴、化痰、理气之品，辨证用药对于气滞较著者，可加减枳实、陈皮理气等；兼痰浊雍滞者，选用半夏、白术、茯苓等；对神疲乏力，脉微短气，舌胖有齿痕，虚像明显者则重用益气扶正之品，益气李主任往往多用太子参30克与黄芪15克合用。

后期往往可兼见有气阴两虚的表现，故可用大剂量黄芪、太子参为主的生脉散以收补气阴之功固本之中，李主任认为补肾固本为其根本，喉癌前病变属本虚标实之病症，本虚指脏腑气血阴阳的亏虚，然脏腑的亏虚，其本在肾肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，“五脏之阴，非此不能滋，心血依赖肾精而化生肾又内寄元阳，为一身阳气之源，“五脏之阳，非此不能发”肾阳旺盛，则心阳振奋，鼓动有力，血行畅通临床喉癌前病变好发于中老年人，此时人之肾气逐渐衰退，喉癌前病变的发病与肾虚有必然的内在联系李主任认为，在临床治疗中，应重视补肾固本李主任常用淮山15克补后天之本，山萸肉30克补先天之本，其中山萸肉必要重用才见效，故多用30克李主任认为此药不伤正气，也不滞邪山萸肉同时并用五味子，取酸能敛阴之效，尤其是出现纳差脉弦者，乃为肝木克脾土，取其性酸入肝，达到滋养柔肝目的二至丸在李主任方中常用于滋补肾阴，女贞子30克，旱莲草30克有时另加枸杞20克到30克补肾气常用杜仲、菟丝子、桑寄生、黄精温肾阳以桂枝、仙灵脾、补骨脂、淫羊藿。