(完整版)上消化道出血病程记录.pdf

欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2019年03月24日15时01分 首次病程记录 患者王xx，男，75岁，农民，住院号；于2019年03月24日15时01分因呕血3小时门诊入院病例特点：3小时余前无明显诱因出现呕血，呕咖啡色样胃内容物，呈非喷射状，无发热，无黑便，无腹痛，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以上消化道出血收住我科发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降查体：T 36.2 P 56次/分 R 18次/分 BP 100/53mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，推入病房，意识清，查体合作皮肤粘膜苍白，巩膜无黄染咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音心率56次/分，律齐，未闻及杂音腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿神经科查体未及明显阳性体征辅助检查：暂无拟诊讨论：初步诊断：上消化道出血诊断依据：老年男性，因呕血3小时入院，查体贫血貌鉴别诊断：下消化道出血，急性胃黏膜病变诊疗计划：1、完善相关检查；2、给予补液、抑酸及止血等对症治疗；3、向患者及家属交代病情。

住院医师:主任医师：2019年03月25日09时35分 主任医师查房记录 今日 主任医师查房，患者神志清，精神差，未再呕血，查体：口唇苍白，双肺呼吸音粗，未及啰音心率90次/分，律齐，未闻及杂音腹平软，肝脾肋下未及，肝-颈静脉回流征（-），双下肢无水肿主任医师分析：患者病史明确，根据其临床症状、体征，结合辅助检查，消化道出血的诊断明确，鉴别诊断主要和下消化道出血、恶性肿瘤等相鉴别治疗上给予补液、止血及抑酸等对症治疗住院医师：主任医师：2019年03月26日09时20分 患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉黑便、乏力，查体轻度贫血貌，胃镜示胃、十二指肠溃疡伴出血继续给予补液、止血及抑酸等对症治疗住院医师：欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！2019年03月27日09时20分 患者精神可，饮食、睡眠可，未再呕血，诉乏力，未解黑便，查体轻度贫血貌，继续给予补液、抑酸等对症治疗，停用止血药物住院医师：2019年03月28日09时35分 主任医师查房记录 今日查房，患者神志清，精神可，无呕血、黑便，查体未及阳性体征主任医师指示：患者病情好转，嘱进流食，减少液体量，继续抑酸等对症治疗。

住院医师：主任医师：。