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盆底功能障碍性疾病盆底功能障碍性疾病 第一节 子宫脱垂 【定义】子宫从正常位置沿阴道向下移动，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚 至整个子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂病因】 1.分娩损伤为最主要病因2. 腹腔压力长时间增加3. 盆底组织发育不良或退行性变诊断】 1. 临床表现 (1) 腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻2) 肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后 能自动回缩3) 脱出的组织淤血、水肿、肥大，甚至无法还纳，长期暴露于阴道口外，出现糜烂、溃疡、感染、渗出脓性分泌物4) 小便困难，尿潴留，经常有残余尿，并有反复发作的尿频、尿急、尿痛或腹压增加时漏尿2. 辅助检查 (1) 根据患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准将子宫脱垂分为3度l 度轻型：宫颈外口距离处女膜缘v 4cm,但未达处女膜缘度重型:宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈H度轻型：富颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内H度重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口皿度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外2）P0P-Q 分类法子宫脱垂的POP-Q分类法见表25-1及表25-2。

表25-1 子宫脱垂评估指示点 指示点 内容描述 范围（cm）Aa距处女膜3cm的阴道前壁处 -3、+ 3 Ba阴道前壁脱出离处女 膜最远处-3、+ TVL C宫颈或子宫切除的阴道残端 TVL D后穹窿 （没有切除子宫者）TVL或空缺Ap距处女膜3cm的阴道后壁处 -3、+ 3 Bp阴道后壁脱出离处女膜最远处 -3、+ TVL表25-2子宫脱垂分度分度内容0没有脱垂，Aa Ap Ba Bp都是-3cm C点在TVL和-（TVL- 2cm之间I脱垂最远处在处女膜内，距 处女膜＞ 1cm内，不论在处女膜内还是外 II脱垂最远处在处女膜边 缘1cm内，不论在处女膜内还是外 皿脱垂最远处在处女膜外，距 离处女膜边缘〉1cm,但v 2cm并v TVL IV阴道完全或几乎完全脱 垂，脱垂最远处超过或等于（TVL- 2cm） 【鉴别诊断】 1.黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口 往往有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口，阴道前后壁不脱垂，双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈2. 囊肿或肌瘤可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关根据病史及妇科检查，可明确诊断治疗】 1.非手术治疗适用于轻度脱垂、年龄大或合并内、外科疾病不能耐受手术、不愿意接受手术的患者。

1) 支持疗法2) 子宫托：适川于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者注意事项：子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想3) 盆底肌训练2. 手术治疗 (1) 手术适应证：适用于H度以上脱垂者，合并直肠、膀胱膨出有症状者及非手术 治疗无效者2) 手术禁忌证：①严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、 高血压、凝血功能异常的患者3) 手术前注意事项：①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式4) 手术方法：① 曼氏手术；②阴式全子宫切除术及阴道前、后壁修补术；③使 用生物网片的骨盆重建术；④阴道闭合术常见并发症及处理】 1. 术中大出血、盆腔血肿 手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈2. 直肠、膀胱损伤 常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查， 若发现损伤及时行修补术3. 术后盆腔感染术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发 生、术后加强预防感染4. 排尿困难 术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可 通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带。

5. 网片外露或侵蚀雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除 部分网片6. 新发压力性尿失禁 可再次行无张力尿道中段悬吊带术第二节 阴道前后壁脱垂 【定义】 阴道前后壁脱垂是指阴道前后壁接近或脱出于处女膜外病因】 多产、产程延长、产后过早参加重体力劳动、长期站立工作及腹压增加诊断】 1. 临床表现 (1) 腰骶部疼痛或下坠感，走路、负重、久蹲后症状加重，休息后可减轻2) 肿块自阴道脱出，初起于腹压增加时脱出，休息卧床后 能自动回缩3) 排尿困难、尿潴留、排便困难、阴道出血等，部分患者 可能合并子宫脱垂和(或)压力性尿失禁、大便失禁4)妇检时可见阴道口松弛伴有陈旧性会阴裂伤，阴道前、后壁 呈半球形隆起，触之柔软，如为后壁脱垂可在肛检时指端向前进入凸 向阴道的肓袋内；脱垂部位黏膜变薄、透亮，黏膜表面硬化、皱襞消 失2. 辅助检查 (1) 根据患者平卧用力向下屏气时，阴道前 后壁膨出和脱垂程度.将阴道前后壁脱垂分为 3度I度：阴道前、后壁向下突出，但仍在阴道内，有时伴有膨出的膀胱、 直肠H度：部分阴道前、后壁脱出至阴道口外皿度：阴道前、后壤全部脱出至阴道口外2)P0P-Q 分类法阴道前后壁脱垂的 POP-Q分类同子宫脱垂，见表 25-1及表 25-2。

鉴别诊断】 1. 黏膜下子宫肌瘤脱出宫颈外口 往往 有月经过多病史，在脱出物上找不到宫颈外口，阴道前后壁不脱垂， 双合诊检查时在阴道口可触到子宫颈2. 阴道壁囊肿或肌瘤可误诊为膀胱膨出或子宫脱垂，但检查时子宫仍在正常位置或被肿块挤向上方，而肿物与宫颈无关根据病史及妇科检查，可明确诊断治疗】 1.非手术治疗适用于轻度脱垂、年龄大或合并内外科疾病不能耐受手术、不愿意接受手术的患者1) 支持疗法2) 子宫托：适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者子宫托大小因人而异，以放置后不脱出又无不适感为理想3) 盆底肌训练2. 手术治疗 (I) 手术适应证：适用于H度以上脱垂者，合并子宫脱垂，合并直肠、膀胱膨出有 症状者及非手术治疗无效者2) 手术禁忌证：① 严重心肺功能不全，不能耐受手术的患者；②未控制的糖尿病、 高血压症、凝血功能异常的患者3) 手术前注意事项：①充分知情沟通；②必要时应行尿动力学检查决定是否行抗尿失 禁手术；③根据患者具体情况及意愿选择术式4) 手术方法：①阴道前、后壁修补术及会阴修补术；②阴道闭合术；③使刚生物网片的骨盆重建术常见并发症及处理】 1. 术中大出血、盆腔血肿 手术解剖结构要清晰，分离小心，及时结扎血管止血。

术后止血治疗，一般经过非手术治疗均可治愈2. 直肠、膀胱损伤 常规术前肠道准备，必要时膀胱镜检查，若发现损伤及时行修补术3. 术后盆腔感染 术前预防性使用抗生素、术中防止血肿发生、术后加强预防感染4. 排尿困难 术中网片或吊带不宜放置过紧；一旦发生，可通过尿道扩张或自行清洁导尿多可恢复如治疗无效，则术后3个月剪除部分网片或吊带5. 网片外露或侵蚀 雌激素药膏局部上药，如无效则予剪除部分网片6. 新发压力性尿失禁 可再次行无张力尿道中段悬吊带术第三节 压力性尿失禁 【定义】 压力性尿失禁(SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿 道外口漏出病因】 1.妊娠及分娩损伤为主要原因2. 尿道、阴道手术3.功能障碍先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全，为青年女 性及未产妇的发病原因，绝经后女性女性激素减退，使盆底组织松弛， 失去支托功能4. 腔肿物5. 肥胖诊断】 压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病诊断过程应包括确定诊断、程度诊断、分型诊断及合并疾病诊断4 个主要步骤1. 确定诊断以病史和体格检查为主要手段，以确定有无压力性 尿失禁1) 突出病史和体格检查在压力性尿失禁确诊中的作用，其他检查则主要为可选择方案。

① 病史：包括令身情况、压力性尿失禁症状、泌尿系统其他症状及其他相 关系统疾病史：既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用 药物等② 体格检查：一般状态、全身体检、泌尿系统々科检查及其他特殊检查a.压力试验:将一定量的液体注入膀胱后，嘱患者取站立位，用力咳嗽 8〜10次，观察阴部有无尿液漏出如有球液流出，为阳性b. 尿垫试验：尿道压力试验阴性者可行纱布垫试验患者带一事先称重的无菌尿布进行爬楼梯等活动，根据称重得知 溢尿量c. 指压试验：检查者用示指和中指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与 尿道交界处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失 禁现象消失，则为阳性d. 棉签试验：患者仰卧位，将润滑的棉签置入尿道，使棉签头置于膀胱与尿道 交界，分别测量患者在静息时及 Valsalva 动作时棉签与地面的角 度，v 15为正常，棉签活动的角度超过 30为尿道下垂2) 其他辅助检查 ①排尿日记② 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)③ 实验室检查：血、尿常规，尿培养和肝、肾功能，尿流率，残余尿等④ 一些有侵入性的检查，如膀胱镜、侵入性尿动力学检查、 膀胱尿道造影、静脉肾盂造影、CT等。

3) 侵人性尿动力学检查为尿失禁诊断金标准2. 程度诊断 按临床症状的程度分为3度轻度：尿失禁仅在咳嗽及打喷嚏时发生中度：尿失禁发生在日常活动，如行走或从椅子上站立起来时重度：在站立时即有尿失禁3. 分型诊断分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检 查不甚相符，以及经初步治疗后疗效不佳的患者， 建议进行尿失禁分 型诊断1) 根据影像尿动力学分为解剖型和尿道固有括约肌缺陷 (ISD)型压力性尿失禁；也可采用最大尿道闭合压 (MUCP进行区分， MUCR20cmH 2 O 或v 30cmH 2 O 提示 ISD 型2) 按照腹压漏尿点压(AIPP)分为I型、H型、皿型压力性尿失禁I型压力性尿失禁：ALPP90cmH 2 OH型压力性尿失禁：ALPP 为 60 〜90cmH 2 O皿型压力性尿失禁：ALPP60cmH 2 O4. 常见合并疾病诊断 (1) 膀胱过度活动症(OAB):怀疑有膀胱过度活动的患者按OAB指南诊断，推荐行尿动力学检 查2) 盆腔脏器脱垂：合并有盆腔脏器脱垂的患者应进行妇科检查3) 排尿困难：排尿困难患者高度推荐尿流率及剩余尿测定，必要时行侵入性尿 动力学检查，以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。

鉴别诊断】 1. 先天性尿路畸形膀胱外翻，输尿管口异位(开口于阴道内)检查时可明确诊断2. 急迫性尿失禁 感觉性急迫性尿失禁、膀胱肿瘤、泌尿系 结石、泌尿系异物、膀胱炎和尿道炎等在尿路黏膜受刺激发生尿意急 迫.询问病史及辅助检查可诊断3. 溢出性尿失禁在子宫颈肿瘤、阔韧带肿瘤、妊娠子宫后 屈牵引或压迫膀胱颈时可出现询问病史及辅助检查可诊断治疗】 1. 非手术治疗 轻、中度压力性尿失禁患者可考虑非手术治疗，非手术治疗也可用于手术治疗前后的辅助治疗1) 盆底肌训练 ①Kegel运动：方法为做缩紧肌提肌的动作，每次收缩不少于 3s，然后放松，连续做15〜30min,每日2〜3次，6周为1个疗程②生物反馈。