疼痛药物治疗进展2011教学文案.ppt

疼痛药物治疗进展四川大学华西医院麻醉科 宋莉Introduction Pain: come as you be bornIntroduction Pain: accompany with you all your life医护相互学习定义（IASP）w疼痛是一种机体实际存在或潜在的组织损伤所引起的或相关联的不愉快感觉和情感体验机体在受到伤害性刺激时不仅感觉疼痛，同时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应 组织细胞损伤和对机体造组织细胞损伤和对机体造成不良影响，肉体和精神成不良影响，肉体和精神遭受痛苦遭受痛苦 机体防御性反应机体防御性反应 避免机体受到伤害避免机体受到伤害分类w有益的痛：生理性疼痛（好痛）w无益的痛：病理性疼痛（坏痛）分类w从病程分w 急性痛w 慢性痛w从人体的部位分w 头痛w 颈肩痛w 胸腹痛w 腰腿痛等w从疼痛的来源分w 皮肤痛w 肌肉、肌腱、韧带痛w 关节痛w 骨痛w 内脏痛w 神经痛等(含中枢性疼痛)疼痛程度的分类w从疼痛的强度分 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛致痛病因分类w无菌性炎症椎管内外或关节内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损而引起的损害性疼痛。

w机械性压迫机体生物力学失去平衡，解剖位置改变，肌应力异常引起的神经血管受压性疼痛神经病理性疼痛）部位分类w浅表痛由机械性、化学性、物理性的不良刺激引起皮肤、黏膜部位的疼痛程度剧烈、定位精确多呈局限性如刀割、针刺Adelta神经传递w深部痛内脏、关节、胸膜、腹部受刺激而产生的疼痛，常为灼痛，无明显疼痛部位，不呈局限性C神经传递w牵涉痛深部痛表现为远离病灶的浅表痛深部神经与体表神经在脊髓汇合交错引起的痛w周围神经痛 压迫血管 感觉神经 致痛物质交感神经运动N 疼痛的恶性循环外伤、肿瘤、病毒肌肉收缩脊 髓脑组织缺血缺氧血管收缩疼痛的评定Visual analogue scale(VAS)Numeric pain intensity scaleWong-Baker faces pain rating scaleMcGill pain questionnaire慢性疼痛的概念w 一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛w 慢性疼痛是一种疾病常见的慢性疼痛性疾病w头面部痛w颈肩及上肢痛w胸背部痛w腰背部痛w下肢痛w血管源性疼痛w神经痛w癌性疼痛w心理性疼痛w全身性疾病慢性疼痛的治疗原则w明确诊断，查明疼痛的病因和部位。

w疼痛评估，包括治疗前和治疗过程中评估w综合治疗措施w安全有效w合理用药疼痛治疗的方法w药物w神经阻滞 椎管内注药 痛点注射w微创介入及手术治疗w物理疗法 针灸 推拿疗法w心理疗法w其他微创介入手术治疗药物治疗神经阻滞治疗疼痛基本治疗方法 1 药物疗法 2 手术疗法 3 神经阻滞疗法：又称为第三疗法 疼痛处理的原则w消除疼痛有效w减少不良反应最大程度w提高生活质量全面w心理负担 最小控制疼痛的标准wVAS评分3分w24小时爆发痛3次w24小时解救药次数3疼痛治疗多种形式综合治疗药物治疗：疼痛治疗最主要、重要的手段 无创给药途径：首选非药物治疗 疼痛治疗药物w第一阶梯：乙酰氨基酚和非甾类消炎药 对创伤性剧痛和内脏痛无效w第二阶梯：曲马多及复方制剂w第三阶梯：阿片类镇痛药急性痛和癌性痛w辅助药：（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、 抗抑郁药）w其它： 局麻药 2肾上腺素能受体激动药 NMDA受体抑制药 神经妥乐平、甲鈷胺等第一阶梯： NSAID 分类水杨酸类阿斯匹林苯胺类对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇诺力）昔康类美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)昔布类罗非西布(万络)塞来西布(西乐葆)NSAIDPhospholipase A2Membrane-bound phospholipidsArachidonic acidOO2 2PGG2PGH2PGF2PGE2PGD2PGI2TxA2COXCOX = cyclooxygenase; coxibs = COX-2 inhibitors; PG = prostaglandin; TxA2 = thromboxane A2; NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug; ASA = aspirin. NSAIDsTissue-specific isomerases第一阶梯：NSAID药物作用机制Dose-dependent toxicityIntolerability, dyspepsiaGI bleedingUlcers bleeds / perforationsUpper-GIRenalFluid retention, oedema, hypertensionRenal dysfunction / failure acute / chronicHeart failureAnti-platelet effectsAngioedema, bronchospasmContributes to blood lossHypersensitivityNSAIDs - Safety Concerns第二阶梯用药：Tramodolwa synthetic analogue of codeine. wa central analgesic with a low affinity for opioid receptors.wa selective agonist of mu receptors and preferentially inhibits serotonin reuptake, whereas tramadol mainly inhibits noradrenaline reuptake. wa central acting analgesic wshown to be effective and well tolerated, wbe of value for treating several pain conditions (step II of the World Health Organization ladder) where treatment with strong opioids is not required. wtreat moderate to severe pain. TramodolTramodol: Side effectswdizziness weakness wheadache nervousness or anxiety wagitation wshaking hands that you cannot control wincreased muscle tightness wchanges in mood drowsiness wblurred vision heartburn or indigestion wupset stomach vomiting diarrhea wconstipation itching sweating flushing wdry mouth 疼痛治疗中主张多模式镇痛DAmours RH et al. JOSPT 1996;24(4):227-36. Piguet V et al. Eur J Clin Pharmacol 1998;53:321-4.Pini LA et al. JPET 1997;280(2):934-40.Chandrasekharan NV et al. PNAS 2002;99(21):13926-31.阿片类激活阿片受体对乙酰氨基酚与血清素下行抑制途径相互作用NSAIDs抑制外周和中枢 Cox-1 / Cox-2(抑制 PG合成）)对乙酰氨基酚抑制中枢 Cox-2 / Cox-3 (?)(抑制 PG 合成)镇痛药的多种作用机制多模式镇痛举例w减少每种镇痛剂的剂量w由于协同作用改善抗损害作用w可能减轻每种药物的副反应Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056.Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203.w阿片类wNSAIDsw对乙酰氨基酚w神经阻滞w增强作用及通安: 作用机制w曲马多阿片类药物: 曲马多和 M1 代谢产物结合 阿片受体辅助作用: 微弱抑制去甲肾上腺素 和5-羟色胺 再摄取wAPAP 非鸦片类镇痛药: 中枢作用机制w 可能的NO机制Muth-Selbach US, et al. Anesthesiology. 1999;91:231-9.Bjorkman R, et al. Pain. 1994;57:259-64.及通安: 作用机制多位点阻滞 疼痛传导阶段疼痛调节阶段疼痛感知阶段良好的疼痛缓解时间药物效果APAP 起效快, 维持时间短 峰值 = 30 min, T1/2 = 2 hrs复方药物的动力学这种联合作用起效快+ 维持长曲马多起效慢但作用时间长 峰值 = 2-3 hrs, T1/2 = 6 hrs第三阶梯：强阿片类药物w常用吗啡、芬太尼与阿片受体结合产生 镇痛作用w急性疼痛患者用速效、短效药物w慢性疼痛控、缓释药物w爆发痛即释速效药物阿片类镇痛药的优点w临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解疼痛w对多种疼痛、长期治疗有效 w剂量无封顶效应w剂量有可调性w不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性w在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强慢性疼痛治疗的“新”药w近几十年，尚无新的、有突破性的化合物研发出来，还是以受体激动剂为主的阿片类药物w药物的剂型研发有很多突破性的进展w治疗神经病理性疼痛的新药慢性疼痛治疗的“新”药w阿片类药物即释口服药物控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮透皮剂型药物w 骨架扩散型芬太尼透皮贴剂多模式平衡镇痛配方w 及通安w非阿片类药物抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。

抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等局部给药：利多卡因乳膏等多瑞吉贴剂 2002年药监局规定多瑞吉贴剂适应症有所扩大，也可用于非癌性慢性剧烈疼痛，同时下发使用原则应用范围w带状疱疹后遗神经痛w骨、关节痛w腰、背痛w神经、血管性疼痛w神经源性疼痛强阿片类药物使用注意事项（SFDA） 慢性非癌性疼痛w充分了解病情，建立长期治疗关系w按时给药，连续给药w签署知情同意书w至少每周就诊一次w定期随访w疼痛缓解，尽早转为二阶梯w时间不超过8周w加大用药量疼痛不能缓解，考虑住院治疗耐受性w耐受性指产生同样镇痛效果需要增大阿片类药物的剂量或在无其他疼痛加重原因时同等剂量药物镇痛效果下降.w只要增加剂量可获得同样镇痛效果w机体对镇痛作用产生耐受时对副反应也产生耐受性躯体依赖性w指阿片类药物使用突然中断后或使用纯激动剂过程中给予拮抗剂，激动-拮抗剂，部分激动剂后产生的戒断现象w逐渐减量，不要骤然停药心理依赖性（成瘾性）w表现为一种强迫性觅药行为，患者为了获得和使用药物而不择手段w成瘾性的恐惧感限制了阿片类药物在癌痛、非癌痛治疗中的合理使用w假成瘾镇痛药剂量不足而产生觅药行为w镇痛药剂量不足的原因对躯体依赖性、心理依赖性、耐受性缺乏正确的认识w一项11882名患者参加的研究表明:阿片类药物用于镇痛极少产生成瘾性或心理依赖性：4名。

阿片类药物对疼痛患者产生的作用w一般作用镇痛镇静恶心便秘长期使用后产生生理性依赖w偶尔产生敏感，焦虑耐受w极少发生呼吸抑制成瘾过敏反应多瑞吉疗效优于口服缓释吗啡 内部资料我科-多瑞吉治疗慢性非癌性疼痛 常见病种w骨性关节炎、骨质疏松症椎体压缩骨折w带状疱疹后神经痛w三叉神经痛、舌咽神经痛wCRPSw中枢性疼痛：脊髓空洞症，脊髓损伤，残肢痛、幻肢痛等w腰、背痛w内脏痛多瑞吉。