业财融合下公立医院全面预算管理实践探索.docx

    业财融合下公立医院全面预算管理实践探索    赵正城 胡亚娣 蔡战英【摘 要】 随着医药卫生体制改革的不断深入，公立医院作为医疗卫生服务的主要供给者，其管理体制和运营机制都发生了深刻的变化全面预算管理作为经济管理工作的基本依據和起点，是组织实现内部资源的优化整合，进行精细化管理，提高机构运行效率的重要工具文章以温州医科大学附属第二医院为例，从预算管理体系的设计、运行，以及预算管理功能的延伸与拓展等方面详细描述了如何基于业财融合理念开展全面预算管理，希望能够为其他公立医院提供全面预算管理的优化方案和实施路径Key】 全面预算管理; 业财融合; 过程控制; 公立医院F234.3;F810;R19   A   1004-5937（2022）10-0119-08一、引言随着我国医药卫生体制改革的不断深入，如何提升运营效率、实现医院由“规模发展型”向“质量效益型”转变是每个医院管理者面临的重大课题《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号）中明确指出“公立医院应把经济管理各项要求融入业务流程控制和质量控制各环节，强化数据资源整合，促进业务管理与经济管理深度融合”。

全面预算管理作为现代医院管理的重要内容，是医院构建业财一体化体系，实现业财融合的重要抓手近年来，国家层面陆续出台的《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社〔2015〕263号）、《关于全面实施预算绩效管理的意见》（财预〔2018〕167号）、《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）、《公立医院全面预算管理制度实施办法》（国卫财务发〔2020〕30号）等系列文件中多次明确指出公立医院应实行全面预算管理制度，强化预算约束然而，由于公立医院业务的特殊性和复杂性，大部分医院预算管理仅停留在财政与主管部门要求的部门预算层面，而职能归口层面的预算未能普及，业务预算更是困难重重，预算编制口径过于粗放[ 1-2 ]，没有真正起到优化资源配置、规范收支运行的作用因此，如何基于业财融合理念构建公立医院全面预算管理体系，将预算管理工具与医院具体业务深度融合，打通财务与业务的信息壁垒，充分发挥预算在计划、控制、协调、激励方面的作用，是当前医院深化预算管理工作的难点基于此，本文以温州医科大学附属第二医院（简称温医二院）为例，详细描述基于业财融合理念构建全面预算管理体系的实施路径，聚焦全面预算管理信息化流程再造，希望能够为其他公立医院实行全面预算管理提供借鉴与参考。

二、文献综述随着现代医院管理内涵的不断拓展，全面预算管理在医院经济管理中的重要性越发显著，学者围绕全面预算管理进行了广泛的研究Alan Webb[ 3 ]从预算管理影响因素出发，通过实证发现对声誉及其差异程度的关注度与预算松弛程度呈显著的负相关关系池文瑛等[ 4 ]基于医院财务管理制度及其财务管理工作实践，提出医院应建立覆盖预算编制、审批、执行、过程管控和分析考核的预算管理体系闫晋洁[ 5 ]指出公立医院需要设计更为细致的部门预算管理体系，建立由财务统筹、责任部门部分代编预算的管理模式张泽云和操礼庆[ 6 ]基于预算绩效管理角度，指出医院应构建预算绩效评价体系，从工作量预算、支出预算、项目预算与现金流量预算四个维度对预算管理开展绩效评价工作，进而充分发挥预算管理在医院经济运行中的作用此外，不少学者基于医院信息化建设视角，探索构建预算管理信息化平台李萍等[ 7 ]借助信息化手段，提出以项目预算为基础构建信息系统预算项目与预算科目关联的“双轨制”全面预算编制模式，对全面预算编制环节进行了进一步优化与完善倪君文和李敏强[ 8 ]以上海交通大学医学院附属新华医院的HRP信息系统建设为基础，提出财务一体化模式下的全面预算管理需要全员参与、据实按需开展系统性顶层设计，并协调不同管理系统之间的联动。

综上所述，当前学者对全面预算管理的研究主要集中于预算管理的影响因素、体系架构、预算编制、绩效评价等，对预算管理信息化的研究较少且可操作性不强，基于业财融合理念构建预算管理全过程管控路径，并聚焦全面预算管理信息化流程再造的研究更是鲜有涉及三、案例背景（一）温州医科大学附属第二医院简介温州医科大学附属第二医院是一所省属三级甲等综合性医院，现有学科（系）14个，包括1个国家临床重点专科、1个国家中医药管理局重点建设专科，4个省临床医学一流学科以及12个省医学重点学科等医院现设5个院区，承担着浙南地区近2 000万人口区域的医疗诊疗重任二）温医二院预算管理概况和发展历程温医二院全面预算管理发展历程主要分为探索、雏形、完善三个阶段：（1）探索阶段（2005—2008年），以财务部门为主导编制财务收支预算;（2）雏形阶段（2009—2015年），出台医院预算管理制度，逐步形成院级总预算、职能归口预算二级预算体系，但此时的职能归口预算只是将职能科室的部分日常公用经费纳入预算管理，通过费用的定额管理起到控制支出的作用，尚未完成职能归口二级预算与院级总预算的衔接;（3）完善阶段（2016年至今），建立健全医院全面预算管理组织架构，逐步构建三级预算管理体系，先后上线了全面预算管理系统编制模块、执行控制模块、线上报销模块等，持续推进全面预算管理系统与医院各业务系统及财务系统的互联互通，致力于将业财融合的理念与管理会计方法相结合，借助信息化手段，以全面预算管理系统为核心，通过业务流程再造，相关信息系统对接整合，将医院的业务事项与财务事项深度融合，全面实现和发挥财务部门在战略实施、管理控制、资源配置、决策支持等方面的价值。

四、案例描述（一）全面预算管理体系的设计1.全面预算管理组织架构温医二院基于医院发展战略规划，结合多院区设置和内部管理层级情况，组建了“全面预算管理委员会—全面预算管理办公室—预算归口管理部门—预算单元”四级预算管理组织架构，试图以预算为抓手，打通业财信息壁垒，促进业财深度融合2.全面预算管理内容体系医院全面预算按编制内容可分为业务预算、收入费用预算、筹资投资预算和财务预算，各预算内容之间有着密切的勾稽关系业务预算是收入费用预算、筹资投资预算编制的主要基础和依据;财务预算是业务预算、收入费用预算、筹资投资预算的最终表现具体如图1所示二）全面预算管理体系的运行1.构建三级预算管理体系温医二院以医院战略目标为导向，建立院级总预算、职能归口预算、业务科室预算三级预算管理体系，实现覆盖医院、职能归口部门、业务科室三个层面的全面控制在设计预算内容与指标时，该院结合自身经济运行实际，针对不同层级和不同性质的预算单元设计不同的预算内容与指标，并最终汇总形成医院多维立体的指标体系具体预算内容包括但不限于：医院层面的收支预算、资本预算、现金流量预算，职能归口部门层面的项目预算和业务科室部门层面的业务指标预算（见表1）。

1）一级预算——院级总预算院級总预算是以经济科目为载体的预算，即根据经济业务实质，通过会计账务处理方式，将以预算项目为载体的职能归口预算转换为“会计专业语言”具体而言，即通过预算管理系统维护预算项目与预算科目的归属关系、预算科目与经济科目的对应关系，将预算项目分解至经济科目，从而实现职能归口二级预算与院级总预算的衔接2）二级预算——职能归口预算职能归口预算管理是全面预算管理的核心，具体内容包含业务收入预算、工资福利费用与对个人和家庭的补助支出预算、办公费用与专用材料费等日常公用经费预算、大型修缮费用及基本建设支出等预算二级预算控制应聚焦预算执行过程的控制，并根据医院业务管理系统的建设分为两种情况：一是预算项目所对应的业务事项已有业务系统进行日常管理通过跨系统的互联互通，将预算信息嵌入业务管理系统，实现预算控制由财务向业务延伸如物资系统的出入库环节，系统会自动读取采购部门的预算项目和业务科室的定额材料指标，进行事前控制二是没有信息系统进行管控的预算项目，则通过在全面预算管理系统中嵌入经费报销模块，实现差旅费等职工个人报销事项的线上流转与审批以差旅费报销为例，由经办人登入全面预算管理系统填写差旅报销单，系统自动调用差旅事前审批信息、预算执行信息和相关人员费用标准信息，自动计算出报销金额，通过信息流转，经财务审核人员审核确认后完成报销。

3）三级预算——业务科室预算业务科室的预算管理应重点关注以下三个方面：其一，通过全面预算管理系统与医院HIS系统的对接，实时更新业务科室预算指标，如业务量、均次费用、检查检验占比、药耗占比等;其二，在物资领用环节，针对每个业务科室设置不同水平的物资消耗预算指标（如百元医疗收入消耗的卫生材料），当预算指标接近临界值时，系统将适时发出预警提示;其三，在全面预算管理系统中嵌入综合运营管理平台，提供业务科室相关运营数据报表以满足医院经济管理需要2.预算编制（1）做好准备工作首先，由党政综合办牵头，组织全院各部门完成上年度工作总结，为编制新年度预算奠定基础其次，做好历史数据分析通过历史数据分析，确定预算差异，分析差异原因，综合考量当前医疗大环境，并以此预判预算年度医院总体收支变化趋势，科学、合理确定医院年度预算目标，为预算编制提供更加科学、详实、准确的基础信息与依据再次，核实各项基础数据预算管理办公室需对预算归口部门上报的各项预算测算基础数据进行核实，如预算年度职工人数及其构成、人均薪酬标准、各类消耗定额及其他业务预算指标等，从而确保预算编制的准确性最后，建立预算项目储备库，强化事前预算绩效评估工作。

对于基本建设项目和大型设备购置等对医院具有重大影响、资金规模较大的重点项目，需经设备与信息委员会充分论证，并根据委员会论证结果有选择性地纳入项目储备库管理2）明确各层级预算目标全面预算管理是量化医院发展战略的重要管理工具，而预算目标的制定是开展预算管理工作的重要前提[ 9-10 ]预算管理委员会将医院发展战略规划作为目标导向，结合各归口部门拟定的工作目标确立医院年度发展目标、规划及重点工作各预算归口部门拟定的工作目标具体包括：党政综合办负责拟定医院年度总体工作目标和执行方案;组织人事处负责拟定年度进人计划;运营与绩效管理处负责拟定年度业务量目标，如门急诊人次、出入院人次、手术量等绝对值指标及床位使用率、平均住院日、三级或四级手术占比等相对值指标;财务处负责拟定医院整体收入规模、结余率等目标预算管理办公室按照预算管理委员会的要求，并结合各有关处室职能，将年度总目标分解到各职能归口部门及业务科室3）上下结合，分级编制年度预算下发各职能科室预算编报说明，以预算项目的形式，明确职能科室常规业务内容，按照“上下结合，分级编制，逐级汇总”的程序，分职能、分步骤开展预算编制工作[ 11-12 ]分职能：一是科学界定各部门和岗位工作权责，细化工作内容;二是根据职能分工，建立职能归口预算项目储备库，形成“谁管事、谁编预算”的预算编制理念。

分步骤：一是任务分解每年由运营与绩效管理处牵头将医院年度综合运营目标分解到各临床业务科室，与科主任目标责任考核挂钩，做到“一科一策”二是综合平衡各归口职能部门整理汇总各临床业务科室的工作任务和运行指标，并按照价值创造与资源分配相对等的原则，根据医院的发展战略规划进行综合平衡例如，设备管理部门应根据医院学科发展方向，综合考量科室资产使用的效率和效益，对各科室设备购置需求进行优先级排序，并在此基础上提出年度装备购置计划三是预算草编各预算归口部门根据职能分工与本部门年度工作目标，按照“现状分析—总体目标—绩效指标—指标值—实施方案”的步骤草编归口预算并上报预算编制示例如表23.预算执行预算执行是落实预算方案、履行预算目标的前提年度预算批复后，医院严格根据预算级次逐级下达预算，确保预算指标覆盖业务活动的每个环节对于涉及经济事项与预算金额。