中医治未病实践指南——骨质疏松高危人群.docx

中医治未病实践指南——骨质疏松高危人群1 范围 1.1 本指南提出了骨质疏松的定义、诊断、骨质疏松高危人群体质、辨证论治、预防和调护建议 1.2 本指南适用于 骨质疏松高危人群的诊断和防治1.3 本指南适合中医科、内科、风湿免疫科等相关临床医师使用2 术语和定义骨质疏松（Osteoporosis，OP）是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病3 临床诊断3.1 发病因素：3.1.1原发性骨质疏松：3.1.1.1 内分泌因素：雌激素缺乏可引起骨质疏松3.1.1.2 生活习惯与运动负荷：长期过量饮酒、喝咖啡和碳酸饮料、吸烟、高盐饮食均可促进骨质疏松的发生3.1.1.3 遗传因素：骨质疏松多见于白种人，其次黄种人，黑种人较少，骨量相当大部分受遗传因素的影响有母系骨折家族史、出生低体重的人群也易患骨质疏松3.1.1.4 其他：女性绝经、老龄、低体重（BMI<18）均是易患骨质疏松的发病因素3.1.2继发性骨质疏松：3.1.2.1 内分泌因素：生长激素、血降钙素水平下降，糖皮质激素、甲状旁腺激素、甲状腺激素水平过高或过低均可引起骨质疏松3.1.2.2营养因素：维生素C、维生素K2、钙缺乏，维生素D、蛋白质、磷的摄入过多或过少，维生素A过剩均可引起骨质疏松。

3.1.2.3 药物因素：类固醇类药物、肝素、抗惊厥药物、免疫抑制剂均可引起骨质疏松3.1.2.4疾病因素：内分泌代谢疾病、结缔组织病、慢性肾脏病、胃肠疾病和营养性疾病、血液系统疾病、神经肌肉系统疾病、肝功能不全等均可引起骨质疏松3.1.2.5废用性因素：长期卧床、肢体瘫痪、太空旅行、骨折3.1.2.6先天性因素：骨形成不全症、高胱氨酸尿、Marian症候群3.2 危险因素：3.2.1 不可控制因素：人种（白种人、黄种人）、性别（女性）、年龄（女性> 65 岁，男性> 70岁）、绝经、母系骨折家族史、出生低体重、引起低骨量的先天性疾病3.2.2 可控制的因素：低体重、药物（皮质激素等）、雌激素低下（闭经和早绝经）、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡和碳酸饮料、体力活动缺乏、制动、缺乏维生素D、饮食中缺乏钙3.3 临床表现：骨质疏松高危人群一般常无明显的自觉症状，许多骨质疏松患者早期症状也往往不典型，随着疾病的发展，可以出现下列表现：3.3.1周身疼痛：是最常见、最主要的症状，以腰背痛最为多见，疼痛沿脊柱向两侧扩散，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重 亦可表现为髋、膝关节疼痛，肋骨疼痛，甚至全身骨骼疼痛。

3.3.2身材缩短、脊柱变形（以驼背为主）：在无声无息中身高缩短，或者驼背是继腰背痛后出现的重要临床体征之一3.3.3骨折：是骨质疏松最严重的并发症，严重影响患者生活质量，甚至缩短寿命好发部位为胸腰段椎体、股骨近端、桡骨远端、肱骨近端、踝关节等3.3.4 其他：牙齿松动易折，胸廓畸形等3.4 实验室检查：3.4.1检测血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能以及血尿中有关矿物质含量与钙、磷代谢调节指标, 以评价骨代谢状况临床常用的指标有血钙、磷、镁，尿钙、磷、镁、甲状旁腺素、降钙素、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素D3.4.2根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标（包括骨形成和骨吸收指标）骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）骨特异性碱性磷酸酶（BALP）Ⅰ型胶原羧基末端肽（S-CTX）骨保护素（OPG）Ⅰ型胶原氨基末端肽（S-NTX）Ⅰ型胶原羧基端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）Ⅰ型胶原氨基端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿Ⅰ型胶原羧基末端肽（U-CTX）尿Ⅰ型胶原氨基末端肽（U-NTX）3.4.3疑似继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者，可选择甲状腺功能、甲状旁腺功能、血清蛋白电泳、血轻链、尿轻链、血皮质醇、24 小时尿皮质醇、性激素水平、肿瘤标志物以及骨髓穿刺骨活检等，甚至进行放射性核素骨扫描。

3.4.4骨密度测定：双能X线吸收法（DXA）是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准其他骨密度检查方法如定量超声适合于人群筛查，定量计算机断层照相术（QCT）、定量MRI等根据具体条件也可用于诊断参考3.5 西医诊断：建议参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1~2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差诊断T值正常T值≥-1.0骨量低下-2.5＜T值＜-1.0骨质疏松T值≤-2.5 T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示 Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差3.6中医诊断：骨质疏松在中医文献中可找到的是“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”等其中与骨质疏松的症候群较为相近的描述是“骨痿”。

主症：周身骨痛，腰背酸软疼痛，常易抽筋、多汗，下肢痿软无力，不能持重参照《中医骨病学》（ISBN 978-7-117-16005-6/R•16006）（张俐主编，人民卫生出版社，2012年7月，第一版）及《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）制订）3.7 鉴别诊断： 骨质疏松可由多种病因所致，在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊3.7.1 骨关节炎：是由于可运动关节的软骨变性、破坏而导致关节软骨、软骨下骨、滑膜、关节囊等关节组成成分的一系列损害主要发病部位是关节及软组织轻时外观无异常，仅表现为关节刚活动时疼痛，随着活动的继续，疼痛可逐步好转、消失病情加重后，会出现关节红肿、积液，甚至变形，疼痛程度不断加重，关节活动不断受限3.7.2 腰肌劳损：以青壮年多见，表现为休息时腰背部疼痛消失，活动时出现疼痛，劳累后疼痛加重，经过适当时间的休息，疼痛可完全消失3.7.3骨转移瘤：是原发于其他脏器的恶性肿瘤经血运或其他途径转移到骨骼的肿瘤，临床上常表现为局部疼痛、病理性骨折、高钙血症，如发生于椎体可出现相应节段的神经压迫症状，超过70%的患者会出现剧烈而持续性骨痛。

3.7.4 多发性骨髓瘤：是一种恶性浆细胞病，其特征为骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，该病常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害3.7.5 骨软化症：临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病病史早期骨骼X线常不易和骨质疏松区别但如出现假骨折线（Looser带）或骨骼变形，则多属骨软化症生化改变较骨质疏松明显4. 体质骨质疏松高危人群体质分型（根据王琦.中医体质学.北京:中国中医药科技出版社）：阴虚质、阳虚质、血瘀质、气虚质5. 临床治疗与推荐建议5.1 辨证论治：5.1.1肝肾阴虚证：证候：腰膝酸软，关节疼痛，五心烦热，时作低热，面赤口干，形体消瘦，心悸不寐，失眠多梦，眩晕耳鸣，舌红，苔薄，脉弦数治法：补益肝肾方剂：六味地黄丸加减药物组成：熟地黄、酒萸肉、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻等中成药：仙灵骨葆胶囊等5.1.2 脾肾阳虚证：证候：腰膝酸痛，四肢软弱无力，神疲乏力，畏寒肢冷，面色晄白或萎黄，纳少腹胀，久泻久痢，完谷不化，小便清长，舌质淡，苔白腻，脉濡或濡细治法：温补脾肾，助阳化湿方剂：八味肾气丸加减药物组成：熟地黄、山药、茯苓、五味子、泽泻、肉桂、附子（制）、丹皮等。

中成药：强骨胶囊等5.1.3 肾虚髓亏证：证候：腰膝酸软，两足痿软，动作迟缓，耳鸣耳聋，发脱齿衰，健忘失眠，舌淡，脉弱治法：滋补肾阴，填精益髓方剂：左归丸加减药物组成：熟地黄、菟丝子、牛膝、龟板胶、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子等中成药：六味地黄丸等5.1.4 肾虚瘀滞证：证候：腰脊疼痛，骨与关节局部刺痛，酸软乏力，下肢痿弱，耳鸣耳聋，肢体麻木，肌肤甲错，舌间有紫络，苔白腻，脉沉涩而弦治法：益肾消瘀方剂：独活寄生汤和身痛逐瘀汤加减药物组成：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、茯苓、肉桂、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄、羌活、桃仁、红花、乌梢蛇等中成药：骨松宝颗粒等5.1.5 气血两虚证：证候：腰酸腿痛，筋骨痿弱无力，疼痛绵绵，神疲乏力，少气懒言，面色淡白或萎黄，心悸失眠，舌淡，苔薄，脉细弱治法：补益气血，壮健筋骨方剂：八珍汤加减药物组成：人参、白术、白茯苓、当归、川芎、白芍药、熟地黄、甘草等中成药：骨舒康颗粒等5.2 其他治法：5.2.1 运动疗法：5.2.1.1 运动原则：个体原则：选择适合自己的运动方式5.2.1.2 运动方式： 如果身体一般状况良好，首选每天早晨慢跑30分钟； 高龄老年人，推荐散步等日常活动，和从事些轻微的体育活动，对提高肌肉和关节的柔韧性，防止跌倒方面也是有利无害的； 鼓励老年人进行有氧的运动，如散步、缓慢长跑、游泳、骑自行车、做体操等； 简单易行的运动为步行，其运动强度为最大耗氧量的50%，60岁左右的老年人，其脉搏数达到110次/分的程度，即运动到稍稍出汗是安全的； 0-60岁的中老年，一次散步的时间在30分钟之内，一日早晚两次，以每次8000步左右为标准，且每周要安排有2日左右的休息； 心肺功能和关节功能无异常的情况下，老年人在室内从事各种娱乐性的体育活动，与伙伴们协同进行，既能共同愉快地坚持各种活动，又能提高对周围环境的顺应性。

传统运动：健身法如太极拳、八段锦，每周2-3次，每次30-45分钟5.2.2 针灸疗法：以督脉、足太阳膀胱经穴为主，大杼、肾俞、腰阳关、绝骨为主穴，配取筋缩、脊中、委中等或取穴腰背部夹脊穴5.2.3 艾灸疗法：可采用温和灸、温针灸、隔附子灸、督灸等方法5.2.4 穴位贴敷：红花、透骨草、制川乌、制草、川芎、细辛研末调成糊状，选穴4～6个，每日贴敷1次5.2.5其他疗法：此外还有理疗、中药熏蒸、中药足浴、太极拳、八段锦等治疗方法5.3 简易食疗方：山药枸杞甲鱼汤：淮山药、枸杞子、甲鱼，甲鱼洗净去内脏，与淮山药、枸杞子一起炖熟即可当归羊肉汤：当归、生姜、羊肉，加适量水，大火烧开，改小火煮至羊肉熟烂即可鲫鱼豆腐汤：鲫鱼、豆腐、香菜，将鲫鱼洗净后入锅中煎，再放入开水，豆腐切块放入锅中，煮15分钟后，放盐，加入香菜排骨豆腐虾皮汤：猪排骨、北豆腐、鸡蛋、洋葱、蒜头、虾皮，排骨加水煮沸小火煮烂，加豆腐块、虾皮，再加入洋葱和蒜头，煮至熟后调味即可核桃补肾粥：核桃仁、粳米、莲子、淮山药、黑豆、巴戟天，将上述用料洗净，黑豆泡软，莲子去芯，核桃仁捣碎，巴戟天用纱布包裹，同入锅中加水煮至米烂成粥，捞出巴戟天药包，酌量服食。

5.4 预防与调护：5.4.1 合理饮食：注重饮食的营养平衡，充分摄取含钙、磷、蛋白质、维生素丰富的食物；增加矿物质的摄入；改变口重的饮食习惯（少糖少盐）；尽量少食酸性食品。