医院眼科力量调查问卷.doc

医院眼科力量调查问卷 本问卷旨在了解医院眼科技术力量的情况，为开展“白内障手术技术”培训提供依据请各相关医院认真进行调查统计，如实填写问卷单位负责人： 联系：眼科（五官科）主任： 联系：填表人： 联系：一、 医院概况1.1医院全称____________________________1.2医院地址_____省______市_______县(市)___________ 邮编_______________1.3医院性质（请打√）1.3.1□公立 □民营 1.3.2□地级市医院 □县级（县级市）医院 □其它 1.3.3□综合医院 □眼科专科医院1.3.4医院等级医院分级 □一级 □二级 □三级 医院等级 □甲等 □乙等 □丙等1.4医院所在市县总人口___________万人， 医院所在市县面积 平方公里；1.5医院总病床数______张， 医院去年总门诊人数_____ 人，医院去年总住院人数_____人；1.6医院手术室手术间数_____ 间，手术床数量 _____ 张； 1.7 过去三年医院总收入 A≤3000万 B 3000—5000万 C 5000万—7000万 D≥7000万年份两年前前年去年收入(万)1.8新型农村合作医疗概况 1.8.1成为新型医院农村合作医疗定点医院年份________年； 1.8.2新型医院农村合作医疗起付线__________元； 1.8.3过去三年白内障手术新型农村合作医疗补助比重变化 年份两年前前年去年(百分比或元)二、眼科力量2.1概况 2.1.1以前是否有从事眼科诊疗工作的医生A有，有专科眼科医生 B没有，由五官科医生担任 C没有（调查结束）2.1.2现在是否有从事眼科诊疗工作的医生A有，有专科眼科医生 B没有，由五官科医生担任（跳到问题2.1.4） C没有（跳到问题2.4）2.1.3是否有独立眼科____A是，独立眼科 B不是，和耳鼻喉科在一起2.1.4是否有眼科独立手术室____A是，有独立手术室 B不是，和其它科室共用2.1.5眼科所在科室病床数量_______2.1.6 眼科或眼科所在科室是否独立核算？ A是 B 不是2.1.7眼科能否独立核算？A能 B 不能2.1.8开展白内障手术年份针拨术囊内摘除囊外摘除手法小切口超声乳化年份 2.1.9已开展的常规项目（请用“√”选项）前房角镜ERG三面镜VEP间接检眼镜UBM直接检眼镜OCT眼压测量Schiotz眼压计A/B超声非接触眼压计角膜地形图Goldmann眼压计角膜曲率眼底照相角膜荧光素染色检查眼底荧光造影泪河宽度检查视野眼球突出计检查同视机配镜服务检影及验光2.1.10已开展的眼科治疗项目（如开展请打√，并填上去年的病例数）项 目是否开展去年例数1、外眼手术眼睑内翻矫正手术眼睑外翻矫正手术斜视矫正术泪囊摘除术泪囊鼻腔吻合术眼眶手术2、眼表手术翼状胬肉手术羊膜移植术角膜缘干细胞移植睑球粘连分离角膜移植眼表肿瘤切除3、白内障手术白内障囊内摘除术白内障囊外摘除术+人工晶状体植入术手法小切口白内障手术白内障超声乳化手术4、抗青光眼手术周边虹膜切除术激光虹膜周边切除术小梁切除术非穿透性小梁切除术5、视网膜脱离复位术巩膜外环扎术玻璃体切割术6、眼球摘出术7、眶内容剜除术8、准分子激光治疗性屈光矫正术9、眼外伤手术角巩膜裂伤修复术外伤性白内障摘除术球内异物取出术10、弱视训练 2.2 去年眼科病人情况 2.2.1 近三年年眼科门诊病人量、住院病人量、手术病人量情况年份两年前前年去年门诊病例数住院病例数手术病例数2.2.2 医院所在地是否有防盲队或防盲车开展白内障手术（如选B跳到问题2.3） A有 B没有 2.2.3防盲队或防盲车近年到当地手术次数和手术例数 年份两年前前年去年次数例数（如果无法拿到实际数据，填入大概数据即可）2.3眼科人员情况2.3.1科室共有专职眼科医生____人、眼科护士____人2.3.2眼科医生一览表姓名年龄性别工作时间职称进修医院、科室、专业是否能完成显微手术是否能独立完成白内障手术白内障手术方式ECCESICSPHACO2.3.3眼科护士一览表姓名年龄性别工作时间职称进修医院、科室、专业负责科室性质门诊病房手术室专职兼职2.4眼科设备情况（如一种设备数量多于1台只需填写运作情况最好的一台，如没有相关设备则不填）设备名称数量生产厂家型号购买时间设备运作情况好中差裂隙灯显微镜直接检眼镜间接检眼镜Schotz眼压计Gomann眼压计非接触眼压计角膜曲率计眼科A/B超眼科手术显微镜晶状体超声乳化机眼底照相机自动验光仪镜片箱视野计角膜地形图玻璃体切割机角膜内皮照相机同视机眼底激光机YAG激光机OCTUBM。