中西医综合护理对泌尿外科腹腔镜手术后静脉血栓综合征的防治.docx

    中西医综合护理对泌尿外科腹腔镜手术后静脉血栓综合征的防治    【摘要】目的：探讨中西医综合护理对泌尿外科腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术后静脉血栓综合征的防治方法：选择2017年5月至2018年5月接受泌尿外科腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术治疗患者214例，所有患者均在常规微创手术护理的基础上实施术中减少气腹压力、抗凝药物、溶栓药物、术后肢体锻炼、饮食、中医汤剂、足浴、针灸按摩等护理与治疗调查患者围手术期间的护理服务满意度、观察患者术后下肢肿胀、下肢疼痛、下肢深静脉血栓发生及肺栓塞发生情况，记录患者的术后住院时间结果：214例患者围手术期间的护理服务满意度评价中，满意154例，基本满意39例，不满意21例，满意度为90.2%；并发症发生情况中，出现下肢肿胀3例，下肢疼痛3例，深静脉血栓3例，未发生肺栓塞，总发生率为4.2%；术后的平均住院时间为（6.21±1.30）d结论：中西医综合护理干预能够对泌尿外科腹腔镜手术后患者静脉血栓综合征进行有效防治关键词：泌尿外科；机器人辅助腹腔镜；静脉血栓综合征；中西医综合护理PreventionandtreatmentofvenousthrombosissyndromeinurologyafterlaparoscopywithcomprehensivenursingoftraditionalChineseandwesternmedicineAbstractObjective:Toinvestigatemethodsofpreventingandtreatmentofvenousthrombosissyndromeafterlaparoscopyandrobot-assistedlaparoscopicurologicsurgery.Methods:214patientswhounderwenturologicallaparoscopicandrobotic-assistedlaparoscopicsurgeryfromMay2017toMay2018wereselected.Allpatientsweregivenintraoperativepneumoperitonealpressurereduction,anticoagulantdrugs,thrombolyticdrugs,post-operativephysicalexercise,diet,traditionalChinesemedicinedecoction,footbath,acupunctureandmoxibustiononthebasisofroutineminimallyinvasivesurgerynursing.Nursingandtreatmentsuchasmassage.Toinvestigatepatients'satisfactionwithnursingserviceduringperioperativeperiod,observepatients'lowerlimbswelling,lowerlimbpain,lowerlimbdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism,andrecordpatients'hospitalizationtimeafteroperation.Results:Amongthe214patients,154weresatisfied,39werebasicallysatisfied,21wereunsatisfied,andthesatisfactionratewas90.2%.Amongthecomplications,therewere3casesoflowerlimbswelling,3casesoflowerlimbpain,3casesofdeepveinthrombosis,andnopulmonaryembolism.Thetotalincidencewas4.2%.Thehospitalstaywas(6.21+1.30)days.Conclusion:ComprehensivenursingoftraditionalChineseandwesternmedicinecaneffectivelypreventtheformationofvenousthrombosissyndromeinpatientsafterurologiclaparoscopicsurgery.Keywords:Urology;Robot-assistedlaparoscopy;Deepveinthrombosis;Pulmonaryembolism;TraditionalChinesemedicine深静脉血栓（deepvenousthromboembolismDVT）是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉管腔所致的静脉回流障碍性疾病，是外科手术后及长期卧床患者可能发生的严重并发症，多发生在下肢，患者表现为患侧下肢肿胀、疼痛，随病情发展能影响肢体功能，导致组织缺血坏死，血栓脱落可发生致命的肺栓塞（PE）(1)。

腹腔镜术后深静脉血栓形成（DVT）发生率为3％，肺栓塞发生率低于1％然而，与肺动脉栓塞相关的死亡率估计在50％到75％之间(2)深静脉血栓与肺栓塞统称为静脉血栓综合征（VTE）静脉血栓综合征是外科手术后常见并严重的并发症被诊断为VTE的患者的死亡风险是没有VTE的患者的13.5倍(3)因此，VTE的预防以及治疗值得深刻的研究随着腹腔镜与机器人辅助腹腔镜微创手术的广泛应用，下肢深静脉血栓被多次报道一旦术后并发下肢深静脉血栓将严重影响到患者的健康恢复、延长患者的住院时间、增加更多的痛苦和心理负担，严重者还可因血栓脱落造成肺、脑栓塞，危及生命传统的预防下肢深静脉血栓的方法主要为术后的早期下肢功能锻炼及药物治疗，其有效性尚待提高中医注重的未病先防医学理论，在疾病出现症状之前进行防治，且中医治疗具有简单易行，副作用少等优点，临床上应用广泛(4)在本文中，我们实施中西医结合的方式对泌尿外科腹腔镜手术后静脉血栓综合征进行防治资料与方法1.1一般资料选择2017年5月至2018年5月来中南大学湘雅二医院泌尿外科行腹腔镜及机器人辅助下腹腔镜手术治疗的患者214例肾肿瘤患者91例，前列腺癌患者68例，膀胱肿瘤患者36例，其他（肾结石、输尿管占位性病变、肾上腺肿瘤等）19例。

年龄范围55～78岁，平均年龄（67.31±5.23）岁体重52～72kg，平均(57.8±8.7)kg受教育年限6～12年，平均(6.5±2.5)年；部分患者合并高血压病、高血脂、糖尿病、冠心病等基础疾病1.2纳入与排除标准对患者术前DVT风险情况的评估（表1），纳入标准：①预行机器人辅助腹腔镜手术的患者；②行下肢静脉彩色多普勒超声示无深静脉血栓形成③DVT风险评估总分<3分者排除标准：①不符合以上纳入标准者;②有血管手术史者1.3方法：所有患者均在常规微创手术护理（包括：术前进行手术知识宣教；进行常规微创手术后饮食指导；常规查询病房并单纯执行医嘱）的基础上实施术中减少气腹压力、抗凝药物、溶栓药物、术后肢体锻炼、饮食、中医汤剂、足浴、针灸按摩等护理与治疗患者术后未发生下肢深静脉血栓及其并发症时，实施中西医综合性护理干预：1)术前综合情况（包括血糖、血脂、血压、D-二聚体等）的评估，合并高血压、高血脂、糖尿病、血液处于高凝状态等高危因素的患者需加强合并症治疗及监测，积极控制2）术前以PPT的形式进行宣教，在手术准备期间，对患者讲解手术的具体过程，帮助患者了解手术治疗的目的及效果，同时引导患者做好术前准备并进行效果评价，直到患者能熟练掌握预防下肢静脉血栓的相关知识及卧床锻炼的方法。

3）手术过程中，①巡回护士也采取相应的措施预防因手术时间过长及手术体位的特殊性而引发下肢深静脉血栓的危险②手术开始后每隔1小时使用超声多普勒进行一次下肢深静脉的探查③术中医生使用低腹压（10-11mmHg）进行手术4)术后：①麻醉清醒后进行一次下肢深静脉血栓形成的评估，24小时以及48小时后各评估一次，评估内容包括因子VIIc，VIIIc和IXc，纤维蛋白原，蛋白C，蛋白S，抗凝血酶，凝血酶原，D-二聚体和C反应蛋白等②加强医护交接，责任护士必须仔细向手术医生了解患者术中情况，包括：手术时间、术中是否有出血、出血量、是否输血等;病房护理过程中积极向管床医生反馈患者病情③肢体锻炼，手术结束之后的2h左右，由护士负责协助患者在床上对下肢进行适当的伸屈运动，此后每隔2h帮助患者翻身，并再次进行适当的下肢伸屈运动；④术后患者下床时应穿上弹力袜，晚上睡觉时脱去弹力袜腹腔镜手术后使用弹力袜，可显著降低深静脉血栓的发生率(5)；⑤注射低分子肝素钠，低分子肝素钠能显著降低下肢深静脉血栓形成的发生率(6)，术后6h予低分子肝素钠皮下注射，持续3天，每天注射1次，每次剂量0.2ml，注射后注意观察患者有无皮下血肿、淤血等不良反应；⑥饮食，排气后方能恢复正常饮食，保持大便通畅，以高维生素、高蛋白、高膳食纤维、低脂肪、易消化的食物为主，以防腹内压的增高影响下肢静脉的回流。

绝对禁止吸烟，防止尼古丁刺激血管收缩(7)；⑦保护静脉，静脉壁损伤很容易引起下肢深静脉血栓的形成，因此输液过程中应注意保护静脉下肢血栓发生率是上肢的3倍(8)，应尽量选择上肢静脉进行输液输液过程中严格无菌操作，避免感染，减少微粒进入静脉而形成微血栓；⑧中医护理：a)在患者手术后12h，由专业人员对患者进行下肢穴位按摩以及电子针灸，两种治疗需要交替进行间隔3h需要电子针灸以及按摩患者双下肢三阴交穴道以及足三里穴道，持续2天每次按摩针灸时间保证15min，做到通经活络b)在腹腔镜手术后的6h后，服用中药汤剂，在中药煎剂中，选择20g赤芍以及桂枝、15g透骨草作为1剂，加水500~600ml煎至300ml，每天服用1剂，具有活血化瘀以及利水消肿的功效c)在手术后的第2天，嘱患者在晚上睡觉前采用中药煎汤洗脚，选择20g伸筋草以及威灵仙，25g大青盐，15g当归，促进血液循环，保证全身气血以及经脉能够通畅患者术后发生静脉血栓综合征时，在上述护理措施上进行适当改动，改动如下：①保持患者卧床状态，并且抬高患肢严格制动，有效控制患者血流，改善下肢肿胀，从而防止脱落栓子上行，患者肿胀与疼痛改善之后，需要适度下床休息，积极增大活动量；②加大抗凝药物用量与频率，皮下注射低分子肝素，每隔12h给药一次，0.4ml/次，连续用药7天。

增加口服抗凝药，华法林钠片，每天2次，每次2.5mg，注意观察患者有无皮下血肿、淤血等不良反应；③中医护理：禁止针灸与按摩患肢，汤剂以茵陈15g,赤芍15g,玄参15g,海藻20g,贝母18g,金银花15g,滑石18g,王不留行15g,香附15g,加水500~600ml煎至300ml,分2次服,每日1剂同时牛膝30g,乳香15g,没药15g,土获荃40g,路路通20g,汉防己20g加水1500ml煎至1000-1200ml微热外洗、热敷,每日2-3次,每日1剂10天为1个疗程间隔3~5d，持续3疗程④溶栓:尿激酶(UK),首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60~120万U/d，持续48~72h，必要时持续5~7d常见不良反应为出血，故必须在溶栓治疗过程中随时监测PT、APTT指标，疗程结束后，经彩色多普勒超声复查溶栓禁忌证：急性内脏出血；最近发生脑血管意外，严重高血压；凝血机制缺陷障碍当阻塞的血管血流恢复或有出血倾向时需停止溶栓对于已采用内科积极治疗效果欠佳、且情况较为严重的肺栓塞患者，可考虑行肺动脉血栓摘除术、肺动脉血栓内膜剥脱术等手术方法1.4.评价指标：调查患者围手术期间的护理服务满意度、观察患者术后下肢肿胀、下肢疼痛、下肢深静。