关于南阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病管理.doc

关于印发《南阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病管理暂行办法》的通知宛劳〔 2000〕80号市直各单位、驻宛市区省部属企业，卧龙区、宛城区： 为了配合贯彻《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，现将《南阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行 附件：南阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病管理暂行办法 南阳市劳动局南阳市卫生局二○○○年十一月八日 南阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病管理暂行办法 第一条〓为保障患有重症慢性病参保人员的基本医疗，根据《南阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》 (以下简称《暂行规定》)制定本办法 第二条〓重症慢性病，是指因患重症病或危重病的病人需长期门诊治疗和药物支持，其医疗费用由统筹基金支付的医疗保险病种 第三条〓重症慢性病实施范围和对象与《暂行规定》一致 第四条〓符合下列病种和指征所发生的门诊费用列入统筹基金支付范围： 病种及项目费用〖〗病情指征或基本条件 一、慢性肾功能衰竭透析〖〗终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量、水肿、心衰或高钾血症和严重代谢性酸中毒 二、肾脏、骨、骨髓移植后使用抗排斥药品〖〗手术鉴症 三、癌症病人放、化疗和支持药品〖〗经化验、病检及 CT检查确诊为恶性肿瘤病种及项目费用〖〗病情指征或基本条件 四、慢性糖尿病并发症〖〗糖尿病性心脏病，如心肌损害、心脏扩大和心功能不全等；血管病变、肾病变：出现肾小球硬化、蛋白尿、肾动脉硬化、缺血性或出血性脑血管病 五、脑血管意外后遗症〖〗急性脑出血、脑梗塞出院后需继续治疗的费用，体征：半身不遂言语不利和口眼歪斜生活靠人扶持 六、阻塞性肺气肿〖〗持续性气促、桶状胸、 X线见肺叶透光度增强、残气量/肺总量＞ 40% 七、再生障碍性贫血〖〗全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少；骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低；一般抗贫血药治疗无效 八、肝硬化〖〗肝缩小质坚硬、脾大；有门脉高压症；肝功能试验阳性； B超或CT检查符合肝硬变图像 九、Ⅱ级以上心衰〖〗左心脏增大、左心衰竭：呼吸困难、咳嗽、咯血，右心衰：颈静脉怒张、肝肿大等 第五条〓参保人员患有本办法第四条所列病种之一并符合诊断基本标准，应按规定的格式填写“重症慢性病认定申请表”，由用人单位汇总上报市医疗保险中心。

失业人员在享受基本医疗保险待遇期间，患重症慢性病，由个人或亲属直接向市医疗保险中心申报 第六条〓市医疗保险中心组织专家委员会对重症慢性病进行鉴定，鉴定工作一般每季度进行一次，鉴定所需费用由个人或单位负担对符合病症规定条件的参保人员配发《重症慢性病就医卡》 (以下简称《就医卡》)异地安置的退休人员和外地派遣机构工作人员患重症慢性病，经县 (市)以上定点医疗机构检查，凭近期相关病情病症材料，报市医疗保险中心认定 第七条〓《就医卡》实行限期管理，有效期因病情而定，最长不得超过一年到期后因病情需要延长治疗的，由市医疗保险中心审核批准可适当延期没有批准延期的，超过期限的《就医卡》自行作废 第八条〓重症慢性病患者就医，应到定点医疗机构诊治，并出示《就医卡》，接诊医务人员要依据《就医卡》认定的病种和病情合理用药或治疗，一次药量最长不超过两周，不得滥用辅助药或同时采用多种治疗不属于认定的病种和诊疗项目所发生的医疗费用，应另开处方和医疗收据基层医疗所 (室)不承担重症慢性病的医疗服务 第九条〓处方外配，需经市医疗保险中心同意，未经批准发生的医疗费用不得列入统筹基金报销外地购药或传抄方、秘方所发生的医药费用一律自费。

转外地诊治发生的医疗费用，按住院办法支付参保人员和医、药机构严禁药品串换，定点药店必须严格按照处方配药 第十条〓重症慢性病用药范围和诊疗项目，按《暂行规定》执行特需药品和支付部分费用的诊疗项目，其自负比例与基本医疗保险规定一致 第十一条〓定点医疗机构发生的重症慢性病医疗费暂不采用记帐结算的办法其费用先由个人垫付，再由用人单位凭医疗或药品发票及配套处方按季度汇总报市医疗保险中心核销异地安置的退休人员、外派机构工作人员和其他出差、探亲人员亦按此办法办理 第十二条〓重症慢性病费用支付，不设起点，不分段计算，所发生的医疗费用在职职工 (含下岗、失业人员)由统筹基金支付的比例为65%；退休人员由统筹基金支付70%用人单位应设立医疗费用台帐，对参保人员发生和报销的医疗费用逐次进行登录 第十三条〓由统筹基金支付的慢性病费用，年最高限额与支付住院费用一并计算超限额以上部分，按《南阳市城镇职工基本医疗保险大病救助医疗保险管理暂行办法》有关规定解决 第十四条〓本办法与《暂行规定》和配套办法同时实施 第十五条〓本办法由劳动保障行政部门负责解释。