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CT在呼吸系统疾病中的应用,浙一医院放射科,周先勇,一：CT扫描的技术参数 1、胸部CT扫描图像是组织的重叠影像，是10mm、5mm、1mm组织的重叠目前螺旋CT扫描16排以上扫描多可以在原始数据上薄层重建8排以下无此功能浙江大学医学院附属第一医院,2、部分容积效应 在同一扫描层面内含有两种以上密度横行走行而又相重叠物质时，所测得CT值不能如实反应其中任何一种物质的CT值 正常CT值 ┇ 部分容积效应,,浙江大学医学院附属第一医院,,,浙江大学医学院附属第一医院,3、CT具有定量作用，用CT值表示，单位HU 人体组织CT值： 骨皮质 +1000HU 软组织 +20 ～ +80HU 液体 –20 ～ +20HU 水 0 脂肪 –70 ～ -90HU 空气 -1000HU,,浙江大学医学院附属第一医院,4、窗宽WW与窗位WL WL： 该组织CT值的中心 （需观察某组织结构细节） WW： 显示器图像上所包括16个灰阶的CT值范围显示器图像肉眼可分辨 即2000/16=125HU，即CT值相差125HU，人眼可分辨。

如调节WW至100，则可分辨CT值为100/16=6.25HU ，CT值差6.25HU,人眼可辨 一般纵隔窗 WW 200、WL 40 肺窗 WW 1500、 WL－600,,浙江大学医学院附属第一医院,5、密度 ：高密度、等密度、低密度 （与同组织相比）浙江大学医学院附属第一医院,二、CT平扫应用 1、体检 2、慢支、肺气肿、肺大泡 3、气胸 4、急性胸部外伤 5、胸片阴性，但临床症状明显 6、疾病治疗后复查,,浙江大学医学院附属第一医院,三、CT增强应用 1、胸部实质性病变的诊断 2、肺门及纵隔淋巴结增大、转移的诊断 3、肺血管性病变的诊断 4、肺穿活检术前检查,,浙江大学医学院附属第一医院,四 、增强扫描意义 1、纵隔、肺门血管及淋巴结平扫时很难区分，需注入造影剂后来区分，血管明显强化，淋巴结可强化，也可不强化 2、观察肺内肿瘤或纵隔内肿瘤是否浸润血管浙江大学医学院附属第一医院,,浙江大学医学院附属第一医院,,浙江大学医学院附属第一医院,3、肺内病变的诊断与鉴别诊断 ⑴肺癌CT增强扫描可呈均匀性强化、不均匀性强化和环状强化 均匀性强化的肿瘤无坏死、囊变 不均匀性强化的肿瘤有坏死、囊变。

环状强化有两种表现： ①肿瘤中央不强化，仅周边强化，中央不强化代表肿瘤坏死；,,浙江大学医学院附属第一医院,②肿瘤中央和周边都强化，但周边强化非常显著，呈环状强化，周边显著环状强化部分为肺不张，中央部强化为肿瘤本身强化，肿瘤的强化程度低于周围肺不张的强化 肺癌的强化多为中度和高度强化，常规应用剂量下肺癌增强后的CT值大约在70-100Hu，较平扫升高约30-50Hu 少数肿瘤由于坏死和囊变较明显可无强化浙江大学医学院附属第一医院,⑵结核球CT增强扫描可根据结核的不同时期有不同的强化特点： 干酪性坏死期不强化； 结核球包膜形成期见外周包膜强化，中央未见强化，称包膜样强化；,,浙江大学医学院附属第一医院,肉芽肿形成期可见明显强化，但强化前后CT值增加小于60HU； 愈合期不强化 其中包膜样强化对结核球诊断有非常重要的诊断依据浙江大学医学院附属第一医院,⑶炎症或炎性假瘤的强化多呈显著高度强化，强化后的CT值都超过100Hu，常在120Hu以上，强化程度比肺癌明显，其增强前后CT值增加大于60HU我们认为，肺内孤立结节动态增强扫描，若CT值超过120Hu，首先应考虑炎症或炎性假瘤、肺不张、良性肿瘤或某些转移瘤（如甲状腺瘤肺转移等）。

炎性假瘤以肺动脉供血为主，而肿瘤以支气管动脉供血为主浙江大学医学院附属第一医院,⑷肺穿刺活检前，增强扫描观察病变与大血管关系，观察病变组织生长活跃部位提高阳性率，除外血管畸形浙江大学医学院附属第一医院,五、动态增强应用 静脉注射非离子型对比剂 100ml，以3ml/s的速率团注，于注药后0s、30s、70s、120s、180s及480S分别对病灶中心作同层动态扫描采集描绘并分析CT动态增强的时间－密度曲线 的特点浙江大学医学院附属第一医院,恶性结节增强后CT值立即升高，2min形成强化高峰，然后逐渐下降，CT强化值20～60HU 结核球增强后CT值呈水平直线或缓慢上升， 5min到达峰值，CT强化值0～40HU 炎性结节CT值立即升高，5min形成强化高峰，然后逐渐下降，CT强化值大于60HU浙江大学医学院附属第一医院,六、CT在胸部血管性病变应用 1、肺动脉栓塞 2、动静脉畸形 3、动脉瘤 4、肺段隔离症浙江大学医学院附属第一医院,,正常肺血管,,浙江大学医学院附属第一医院,,两侧肺动脉栓塞,,浙江大学医学院附属第一医院,,,浙江大学医学院附属第一医院,,,浙江大学医学院附属第一医院,,两侧肺动脉栓塞,,浙江大学医学院附属第一医院,,,浙江大学医学院附属第一医院,,,浙江大学医学院附属第一医院,主动脉夹层动脉瘤,,浙江大学医学院附属第一医院,,浙江大学医学院附属第一医院,七、淋巴结 1、胸内正常淋巴回流。

浙江大学医学院附属第一医院,,浙江大学医学院附属第一医院,2、正常人体肺门纵隔内可见淋巴结显示，但其短轴直径小于10mm ，平均直径为4mm，最大位于隆突下淋巴结，直径为7mm 3、病理意义淋巴结应短轴直径大于10mm浙江大学医学院附属第一医院,,短轴,,,浙江大学医学院附属第一医院,4、正常肺门自上而下逐渐变小，如出现形态改变，要考虑淋巴结增大 5、钙化淋巴结无肿瘤转移；肿瘤转移淋巴结常见环状强化，中央坏死区不强化；包膜样强化淋巴结见于结核；蛋壳样钙化淋巴结常见矽肺 6、结核、结节病、炎症性淋巴结常不融合，转移性及淋巴瘤常相互融合浙江大学医学院附属第一医院,,,,包膜样强化,环状强化,,浙江大学医学院附属第一医院,,浙江大学医学院附属第一医院,八、如何阅读胸部CT片 阅读一份胸部CT片时，不要马上去找病变，要形成一定的阅读顺序，防止遗漏重要的影像表现一般按照下列顺序：先核对一般资料（姓名、年龄、CT号、扫描日期等），再观察两侧胸廓对称情况，气管是否居中，两肺纹理改变，两肺实质情况，纵隔肺门淋巴结有无增大，,,浙江大学医学院附属第一医院,胸膜改变、支气管改变及其它改变（骨胳、软组织、心包等）。

全面阅读后再在发现病变处仔细观察其影像学特点（如部位、数目、大小、形态、密度、边缘、周围改变等），再把所有病变部位的影像学表现综合分析浙江大学医学院附属第一医院,九、如何分析胸部病变 观察到胸部CT的病变后，如何来分析，我们不要把所有的征象放在一起分析，应该把一个征象作为主要分析方面，其它征象作为辅助如我们可以从肿块来分析，也可以从实变、毛刺、空洞、分叶、钙化、淋巴结等其中一个征象来分析因此我们要熟悉每一个征象的病理学及影像学表现浙江大学医学院附属第一医院,六、虽然胸部各种疾病有不同的X线表现，但存在同病异影，异病同影的表现，因此需要我们结合临床考虑如诊断仍困难，可行CT引导下肺穿刺活检术，明确病理浙江大学医学院附属第一医院,病例 1,男性，36岁，咳嗽5月、加重2月 患者5月前无明显诱因下，咽部不适，咳嗽、少痰，以咽炎治疗，症状无明显好转2月前受凉后症状加重，伴痰中带血丝，当地医院摄片示两下肺炎经抗炎治疗后症状明显好转但多次胸片复查，病灶吸收不明显浙江大学医学院附属第一医院,白细胞5.04 X 109，中性63%，淋巴25% 痰培养、血培养（-） 痰未找到癌细胞 纤支镜（-）,,浙江大学医学院附属第一医院,2000年2月15日,,浙江大学医学院附属第一医院,2000年2月28日,CT值40HU,,浙江大学医学院附属第一医院,2000年3月13日,抗炎治疗半月病灶稍有吸收,,浙江大学医学院附属第一医院,2000年3月13日,CT示两下肺感染性病变,,浙江大学医学院附属第一医院,CT引导下右下肺病理组织穿刺活检,,,浙江大学医学院附属第一医院,病理所见 ：纤维组织增生并见多量上皮样细胞、多核巨细胞构成之肉芽肿，周围见淋巴细胞 等炎细胞浸润。

病理诊断：右下肺肉芽肿性炎，可符合结核浙江大学医学院附属第一医院,病例2,男性，46岁，咳嗽1周伴痰中带血 白细胞5.3 X 109， 中性60.1% 淋巴28.6% 纤支镜：右上叶支气管尖段及后段一亚支开口狭窄，粘膜尚光滑 活检病理：支气管粘膜慢性炎 ECT示：右骶髂关节，左第4前肋，右第8前肋，左股骨下端骨质代谢异常活跃，转移灶首先考虑 骨盆及左股骨下端X线平片：未见明显异常,,浙江大学医学院附属第一医院,,浙江大学医学院附属第一医院,平扫CT值43.9 HU 增强CT值74.6 HU,,浙江大学医学院附属第一医院,,浙江大学医学院附属第一医院,,浙江大学医学院附属第一医院,CT示右上肺癌首先考虑,,浙江大学医学院附属第一医院,手术病理所见：大片干酪样坏死，伴周围大量类上皮，郎罕氏巨细胞，有者钙化肺门淋巴结3枚呈反应性增生 手术病理诊断：右上肺结核手术所见：右上肺前段4cmX4cmX4cm肿块，质硬，肺门有肿大淋巴结考虑肺癌行右上肺切除术浙江大学医学院附属第一医院,病例 3,男性，49岁，反复低热、乏力4年余，加重1月 4年前无明显诱因午后发热，最高达38.5，次日上午体温正常，当地医院抗炎治疗，后求诊于杭州各家医院，1年半前外院肺穿活检示肺炎症性病变伴轻度异型增生，1月来症状加重，伴呼吸费力、干咳、胸痛、消瘦。

有肾病综合症4年浙江大学医学院附属第一医院,白细胞 10.7 X109 ，中性 72.2％，淋巴 16.5％ 骨髓涂片：粒系增生，NAP积分升高，提示感染现象，未见肿瘤细胞浙江大学医学院附属第一医院,1999年4月16日,,浙江大学医学院附属第一医院,1999年11月19日,,浙江大学医学院附属第一医院,1999年11月19日,,浙江大学医学院附属第一医院,1999年11月19日,,浙江大学医学院附属第一医院,2001年10月22日,,浙江大学医学院附属第一医院,2001年10月12日,增强后病灶CT值74HU,,浙江大学医学院附属第一医院,2001年10月12日,,浙江大学医学院附属第一医院,2002年5月20日 外院肺穿活检,,浙江大学医学院附属第一医院,2002年9月26日,,浙江大学医学院附属第一医院,,2003年7月11日,,浙江大学医学院附属第一医院,,2003年9月4日,,浙江大学医学院附属第一医院,2003年9月4日,,浙江大学医学院附属第一医院,2003年9月4日,,浙江大学医学院附属第一医院,2003年9月4日,,浙江大学医学院附属第一医院,CT引导下Pinpoint定位下两侧肺病理组织穿刺活检,,2003年9月6日,,浙江大学医学院附属第一医院,病理所见 ： 镜下大量淋巴细胞及上皮样细胞弥漫分布，可见血管并见胶原组织穿插其间.。

免疫组化：CD20（＋）且成片，CD3散在（＋） , CK、CgA均（－） 病理诊断： （右上及左上肺）小B细胞性非霍杰金氏淋巴瘤浙江大学医学院附属第一医院,病例4,体检发现右上肺病变1月 白细胞4.7 X 109， 中性69.4%. PPD试验阴性 骨髓涂片： 未见肿瘤细胞,,浙江大学医学院附属第一医院,,浙江大学医学院附属第一医院,平扫CT值 34~52HU,,浙江大学医学院附属第一医院,,CT引导下右上肺病理组织穿刺活检,,浙江大学医学院附属第一医院,CT引导下肺穿刺活检病理诊断 异常增生淋巴组织,,浙江大学医学院附属第一医院,骨髓穿刺：未见异常 手术记录：肿块位于右上叶前段，大小3.5×3×2.5cm切面呈鱼肉样，内有1 ×1cm2空腔有脓液样物质，与胸壁。