医疗机构慢性病示范区创建内容及材料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,中国疾病预防控制中心慢病中心,慢病综合防控示范区培训,考核内容（,7,大项，,24,类别，,71,指标）,保障措施（,250,分,,,附加,40,分,,）,,社区诊断（,50,分）,,监测（,155,分）,,健康教育和健康促进（,160,分，附加,40,分）,,全民健康生活方式行动（,135,分，附加,60,分）,,高危人群发现和干预（,130,分，附加,120,分）,,患者规范化管理（,120,分，附加,20,分）,三、监测,,1,、死因监测,,2,、慢性病及危险因素监测,,3,、肿瘤登记介绍,,4,、心脑血管病事件报告（脑卒中、心肌梗死和冠心病猝死,）,,,,四、健康教育和健康促进,,,2024/10/7,5,健康教育和健康促进与示范区工作的层次关系框架图,主要内容,健康教育与健康促进－ 考评指标、核心指标及考评分值,,工作项目,考评,,指标,,数量,核心指标,基本分,附加分,（十）媒体宣传,4,1,35,20,（十一）宣传资料技术支持,4,0,40,0,（十二）社区宣传和支持性环境,4,0,40,0,（十三）儿童青少年健康促进,2,0,25,0,（十四）宣传日活动,1,0,20,20,合计,15,1,160,40,健康教育与健康促进－现场考评方式,,材料包括工作日志、活动计划等，以及印刷品、图片、音频视频材料,4-11,、宣传资料技术支持,,（,40,分）,,,4-11、宣传资料技术支持材料准备,,材料包括工作日志、活动计划、印刷品、图片、教案、音频视频材料,（十一）宣传资料技术支持－分值及评分标准,,考评指标,分值,评分标准,1,提供印刷品和宣传栏模板,8,种及以上,10,1,－,3,种：,3,分,,4,－,7,种：,6,分,,≥8,种：,10,分,2,提供公众健康咨询核心信息,6,次及以上,10,1,－,2,次：,4,分,,3,－,5,次：,7,分,,≥6,次：,10,分,3,提供音像资料模板,3,种及以上,10,1,－,2,种：,5,分,,≥3,种：,10,分,4,提供健康讲座核心信息和参考教案,8,次及以上,10,1,－,3,次：,3,分,,4,－,7,次：,6,分,,≥8,次：,10,分,4-12,、社区宣传和支持性环境,,（,40,分）,,,（十二）社区宣传和支持性环境－分值及评分标准,,,考评指标,分值,评分标准,1,健身场所和健康教育活动室覆盖率,90%,及以上,10,＜,50%,：,0,分,,50,－,90%,：,5,分,,≥90%,：,10,分,2,社区每年开展健康讲座,4,次及以上，,每次不少于,50,人,10,0,次：,0,分,,＜,4,次：每次,2.5,分,,≥4,次且每次,≥50,人：,10,分,3,宣传栏社区覆盖率,90%,以上，,至少,2,个月更新,1,次,10,＜,50%,：,0,分,,50,－,90%,：,5,分,,≥90%,：,10,分,4,社区卫生服务中心提供至少,12,种宣传资料，每周播放视频至少,3,次,10,无：,0,分,,＜,12,种（其中慢病＜,6,种），每周播放＜,3,次：,5,分,,≥12,种（其中慢病,≥6,种），每周播放,≥3,次：,10,分,（十二）社区宣传和支持性环境－,2,个覆盖率的公式,1,健身场所和健康教育活动室覆盖率,＝,有上述场所的社区数,/,示范区内社区总数,×100%,2,宣传栏社区覆盖率,＝,有宣传栏的社区数,/,,示范区内社区总数,×100%,4-12,、材料准备,-1,、该部分以现场考察为主。

全部社区列表，附社区是否有健身场所和健康教育活动室，并做总结描述（算出覆盖率）附照片等现场资料2,、健康讲座教案、计划、照片、总结,……,,-3,、同,4-12-1,，列表，总结，附照片4,、宣传材料、视频资料（宣传材料在各社区卫生服务中心均可免费获取）附宣传材料制作数量，发放等情况总结4-14,、宣传日活动,,（,20+20,附加分）,,,（十二）宣传日活动－分值及评分标准,,,,考评指标,分值,评分标准,1,每年开展慢病宣传日活动至少,3,场，,每场不少于,300,人,20,,+20,附加分,＜,3,场，每场＜,300,人：,0,分,,3,场，每场,≥300,人：,10,分,,≥4,场，每场,≥300,人：附加,20,分,4-14,、材料准备,每次慢病日宣传计划，,,发放的宣传资料,,宣传总结（其中应包括,参与人数,，发放宣传资料份数等）主要宣传日：高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健康日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等五、全民健康生活方式行动,,,2024/10/7,20,全民健康生活方式行动与示范区工作的层次关系框架图,工作任务,全民健康生活方式行动,,－考评指标、核心指标及考评分值,工作项目,考评,,指标,,数量,核心指标,基本分,附加分,（十五）工作场所干预,1,0,20,20,（十六）群众社区健身活动,3,0,25,0,（十七）平衡膳食,2,0,20,0,（十八）烟草控制,3,0,30,20,（十九）示范创建,1,1,40,20,合计,10,1,135,60,5-15,、工作场所干预,,（,20+20,附加分）,,,（十五）工作场所干预－分值及评分标准,,,考评指标,分值,评分标准,1,单位,落实工间操制度，每人每天不少于,20,分钟，达标的单位占示范区,30%,及以上,20,+20,附加分,<10%,：,0,分,,10-19%,：,10,分,,20-29%,：,15,分,,≥30%,：,20,分,,≥50%,：,20,分,（十五）工作场所干预－工作和考评要点,,指标中的,“单位”,是指：,,示范区内的,机关、事业单位以及大中型企业,,考评时随机抽查,3,家单位复核落实情况，,实得分,=,自评分,X,复核达标率,,例：抽查,3,家单位，,1,家落实情况合格，,2,家不合格，复核达标率为,33%,。

自评分,=20,则：实得分,=20X33%=6.6,分5-18,、烟草控制,,（,30+20,附加分）,,,（十八）烟草控制－分值及评分标准,,,,考评指标,分值,评分标准,1,1,年内示范区无烟医疗卫生机构覆盖率,100%,10,＜,100%,：,0,分,,100%,：,10,分,2,每年新创建,2,家,卫生系统外,的无烟单位,10,,+20,附加分,0,家：,0,分,,1,家：,5,分,,2,家：,10,分,,≥5,家：附加,20,分,3,2015,年示范区成年男性,吸烟率下降,5%,10,无评审年度基线调查数据：,0,分,,有评审年度基线调查数据：,10,分,（十八）烟草控制－,2,个公式,1,无烟医疗卫生机构覆盖率,＝,无烟医疗卫生机构,*,数,/,辖区医疗卫生机构总数,×100%,*,医疗卫生机构：指公立机构,,,,2,成年男性人群吸烟率,＝,被调查者中成年男性吸烟,*,人数,/,被调查者中成年男性总数,×100%,*,吸烟者：指现在吸烟者（调查时在吸烟的成人）,,,,5-18,、材料准备,-1、无烟医院、单位创建文件等2、总结材料列举无烟单位和医院名单,,-3、引用行为危险因素调查中数据，计算成年男性吸烟率，作为当地吸烟水平基线数据。

4无烟医疗卫生机构评估标准评分表中，一、二、六项看纸质材料；三、四、五、八边走边看；七、九、十项既看又问六、高危人群发现与干预,具体任务,各级医疗卫生机构建立,35,岁以上人群首诊测血压制度在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点考核指标,（,1,）,各级医疗卫生机构,35,岁以上首诊测血压率达到,90%,及以上此项为核心指标,10*,2,）每,2,年为机关、企事业单位职工提供,1,次体检的单位,覆盖率达到,50%,3,）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立,健康指标自助检测点,，,1,年内建立至少,10,个，且逐年递增4,）实施社区主动筛查高危人群指标计算公式,（,1,）首诊测血压率,=,首诊测量血压人数,/,首诊总人数,×100%,首诊测血压指全科诊室（内、,外、妇科,）、慢性病管理室、,中医门诊,等科室，把,35,岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并,在门诊日志和病历中记录血压值,本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊评分标准,（,1,）各级医疗卫生机构,35,岁以上首诊测血压率达到,90%,及以上得,20,分，,75%-89%,得,15,分，,60%-74%,得,10,分，,60%,以下不得分。

2,）每,2,年为机关、企事业单位职工提供,1,次体检的单位覆盖率达到,50%,及以上得,20,分，,40%-49%,得,15,分，,30%-39%,得,10,分，,30%,以下不得分覆盖率达到,80%,及以上的附加,20,分，发现高危人群且实施管理的附加,20,分（建立档案且有随访管理记录）,3,）,在社区,、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，,1,年内建立至少,10,个，且,逐年,递增得,30,分自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量每个自助检测点,2,分，提供,全部,5,种自助检测服务得,1,分4,）实施社区主动筛查高危人群附加,20,分社区主动筛查覆盖率,80%,及以上得,20,分,，,70%-79%,得,15,分，,60%-69%,得,10,分，,50%-59%,得,5,分，,50%,以下不得分6-20,、,考评方式,及材料准备,-1,、,随机抽查综合性医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院各一家，分别查外科、妇产科、中医科、内科或全科诊室最近三个月的门诊日志，查,35,岁以上初诊患者，要求所有的初诊患者都测量血压并记录在门诊日志中，计算首诊测血压率2,、,提供辖区机关、企事业,全部,名单,，,并且,提供为单位职工提供体检的机关与企事业单位的,名单与佐证资料,，要求附上开展职工体检的,相关,文件,、,职工体检结果的统计表册或支付凭证,等相关的佐证材料,，计算为职工提供体检的单位覆盖率。

3,、,根据示范区提供的自助检测点名单及佐证资料如照片，随机抽查,3,个,现场核实检测点的设立和检测器材配备情况，要求必须有体重称、身高计、自动测血压仪、腰围尺、自助检测血糖仪、,BMI,转盘，要求自助检测点必须是,单独设置,，现场有可以取阅的,宣传资料,4,、,社区主动筛查高危人群工作情况社区是指居委会或村委会要求档案资料中提供,所有社区的名单,，开展主动筛查高危人群的社区的名单，现场随机抽查,基层医疗机构,，查阅档案资料证实开展高危人群筛查的资料，所筛查,发现的高危人群提供健康指导的记录,，要求有高危人群健康档案与随访干预记录，随访干预要求,至少,每半年一次6-21,、慢性病高危人群干预,考核指标,（,1,）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增,30%,2,）人群体重知晓率达到,70%,及以上3,）人群腰围知晓率达到,70%,及以上4,）人群血压知晓率达到,70%,及以上5,）人群血糖知晓率达到,30%,及以上指标计算说明,（,1,）高危人群标准知晓率,=,知晓高危人群标准的成人数,/,被调查人群总数,×100%,；,,注：高危人群五个特征中正确回答,1,个及以上才定义为知晓。

2,）体重知晓率,=,知晓自身体重的成人数,/,被调查人群总数,×100%,3,）腰围知晓率,=,知晓自身腰围的成人数,/,被调查人群总数,×100%,4,）血压知晓率,=,知晓自身血压的成人数,/,被调查人群总数,×100%,5,）血糖知晓率,=,知晓自身血糖的成人数,/,被调查人群总数,×100%,注：体重、腰围、血压与血糖需要回答具体的数才定义为知晓慢性病高,危,人群,慢性病高,危,人群,为具有以下特征之一者：,,（,1,）血压水平为,130-139/85-89mmHg,；,,（,2,）现在吸烟者；,,（,3,）空腹血糖水平为,6.1≤FBG<7.0mmol/L,；,,（,4,）血清总胆固醇水平为,5.2≤TC<6.2mmol/L,；,,（,5,）男性腰围,≥90cm,，女性腰围,≥85cm,评分标准,（,1,）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增,30%,及以上得,20,分递增,1%-9%,得,5,分，,10%-19%,得,10,分，,20%-29%,得,15,分2013,年度以,基线调查,（社区诊断、监测或专项调查数据）数据评分，高危人群标准知晓率为,1%-9%,得,5,分，,10%-19%,得,10,分，,20%-29%,得,15,分，,30%,及以上得,20,分。

2,）人群体重知晓率达到,70%,及以上得,10,分体重知晓率,30%,以下不得分，,30%-49%,得,5,分，,50%-69%,得,7,分3,）人群腰围知晓率达到,70%,及以上得,10,分腰围知晓率,30%,以下不得分，,30%-49%,得,5,分，,50%-69%,得,7,分4,）人群血压知晓率达到,70%,及以上得,10,分血压知晓率,30%,以下不得分，,30%-49%,得,5,分，,50%-69%,得,7,分5,）人群血糖知晓率达到,30%,及以上得,10,分血糖知晓率,10%,以下不得分，,10%-19%,得,5,分，,20%-29%,得,7,分七、慢性病患者管理,考评指标,（,1,）登记率,,高血压,患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的,60%,及以上，,,糖尿病,登记率达到,60%,及以上2,）规范化管理率,,高血压,患者规范化管理率达到,35%,及以上，,,糖尿病患者规范化管理率达到,30%,及以上此项为核心指标,11*,考评指标,（,3,）,控制率,,高血压患者血压控制率达到,30%,及以上，,,糖尿病患者血糖控制率达到,25%,及以上4,）,信息化管理,,利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理。

指标定义：,,登记率是指对筛查发现的高血压或糖尿病患者建立健康档案，,并且至少有一次随访管理,规范管理率是指按国家基本公共卫生服务规范的,要求每季度对高血压与糖尿病患者提供面对面（包括门诊、入户、集体随访）的随访管理服务，随访服务应包括健康评估、体格检查和健康指导，要求随访记录表完整真实,控制率是指,最近一次血压或血糖达标，要求血压控制在,140/90mmHg,以下，空腹血糖控制在,7.0mmol/L,以下,指标设置目的与定义,计算公式,（,1,）登记率,=,纳入基层卫生服务机构登记的患者数,/,辖区内,估算患者数,×100%,2,）规范化管理率,=,纳入基层卫生服务机构进行管理的人数,/,辖区内估算患者数,×100%,规范化管理是指按照国家基本公共卫生服务内容，对高血压、糖尿病患者进行管理3,）控制率,=,最近一次血压或空腹血糖达标人数,/,辖区内估算患者数,×100,％指标,(%),疾病,得分,,,,,,10,8,5,0,登记率,高血压,>=60,30-59,10-29,<10,,糖尿病,>=60,30-59,10-29,<10,管理率,高血压,>=35,15-34,5-14,<5,,糖尿病,>=30,15-29,5-14,<5,控制率,高血压,>=30,15-29,5-14,<5,,糖尿病,>=25,15-24,5-14,<5,管理指标与得分,,利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理附加,20,分。

评分标准,高血压筛查流程图,,国家基本公共卫生服务规范（,2011,年版）,高血压患者管理流程图,每年要提供至少,4,次面对面的随访,,,糖尿病患者管理流程图,7-23,、考评方式与材料准备,（,1,）、高血压与糖尿病登记率考核,,要求提供本地区最近一次有代表性的监测或专题调查获取的高血压与糖尿病患病率，,,通过查看电子信息平台、健康档案资料与报表获取登记管理的高血压与糖尿病患者的人数，,,计算管理率2,）、高血压与糖尿病规范管理率,,现场考核随机抽查,10,份,高血压患者与,10,份糖尿病患者的健康档案，,,核查,真实性与随访管理的内容，,,计算规范,化,管理率3,）、高血压与糖尿病控制率,,现场考核随机抽查,10,份高血压与糖尿病患者的健康档案，,,以最近一次血压与血糖达标的率计算控制率7-23,、考评方式与材料准备,（,4,）、,信息化管理,,利用,信息,技术支持，现实对高血压与糖尿病等慢性病的动态管理考核要求建立信息平台，,,高血压与糖尿病患者定期提示随访，,,动态评估管理效果,，,,现场查看高血压与糖尿病患者动态管理的情况，实现临床与随访管理服务的有机整合,7-23,、考评方式与材料准备,7-24,、,患者自我管理,,具体任务,,政府出台相关政策把慢性病患者自我管理工作明确纳入当地日常慢性病防治工作中；,,社区建立自我管理小组，开展培训；,,逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

考核指标,示范区,1,年内完成活动的患者自我管理小组达到,10,个，逐年增加,（,30,分）,自我管理小组个数 （绝对数）,,,社区患者自我管理小组覆盖率达到,30%,及以上（,30,分）自我管理小组活动覆盖率 （百分数）,,,,*,注：此处社区是指居委会或村所辖范围,,计算公式,,自我管理小组活动,覆盖率,,=,开展自我管理小组活动的社区数,/,辖区社区总数,×100%,评分标准,（,1,）,,1,年内完成活动的自我管理小组达到,10,个，逐年增加，得,30,分；,,每成立,1,个自我管理小组得,1,分；,,每个自我管理小组完成,6,次及以上活动得,2,分；,,完成,3-5,次活动得,1,分；,,2,次活动及以下不得分评分标准（2）,,社区患者自我管理小组覆盖率达到,30%,及以上得,30,分覆盖率在,30%,以下，每一个百分点（,1%,）为,1,分覆盖率≧,30%,，即为满分,30,分考核方式,,听取汇报,,现场走访,现场走访,(1),查看现场活动记录,,签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等；,,关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等,,最好能现场观摩考评一场自我管理小组的活动；,现场走访(2),,现场走访,2-3,名自我管理小组组长,,了解小组长对该工作的组织协调情况,,存在的问题等；,,现场走访,3-5,名自我管理小组的成员患者,（,或家属,）,,了解他们对参加该活动的体会、需求,,了解,存在的问题,及可能的原因,。