社区获得性肺炎的诊断与抗菌治疗.ppt

肺 炎 pneumonia,定义 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 病因 感染性:细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫非感染性:理化因素、免疫损伤、药物等,分类(一), 按病因分类1、细菌性肺炎 G+球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌G–杆菌、大肠埃希菌、军团菌等厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌等2、病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等,,3、非典型病原体所致肺炎军团菌、肺炎支原体、衣原体 等 4、真菌性肺炎白色念珠菌、曲菌、放线菌 等 5、其他病原体立克次体、弓形虫、原虫（肺孢子菌）寄生虫（肺包虫、吸虫等）等,分 类 (二), 按解剖学分1、大叶性肺炎 病变累及一个肺段或肺叶2、小叶性肺炎 细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症3、间质性肺炎 肺间质炎症,分 类 (三), 获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP)主要致病菌: 肺炎球菌（40%）、G–杆菌 （20%）、军团菌（10%）、肺炎支原体（5%）、衣原体（5%）等2、医院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)主要致病菌: G-杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白菌、流感 嗜血杆菌等）（50%）、肺炎球菌（30%）、金黄色葡萄球菌（10%）、真菌、病毒、军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体等,肺炎的临床表现,可轻可重，取决于病原毒力和宿主免疫力咳嗽、咳痰 发热、胸痛 呼吸困难 其他 休克、败血症、脑膜炎等 重症肺炎 --- 肺炎患者出现急性呼吸衰竭和血流动力学障碍，需要呼吸、循环支持，加强监护和治疗时,CAP 的临床重要性,社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。

在美国，社区获得性肺炎（CAP）是第六位导致死亡的原因，约占14％世界范围内：呼吸道感染占发病率和死亡率的10％, 占抗生素使用的75％,CAP的临床诊断依据,1.新近出现的咳嗽,咳痰或缘由呼吸道症状加重，并出现脓性痰,伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和/或闻及湿性罗音 4.WBC＞ 10×109/L 或＜ 4 ×109/L, 伴或不伴核左移 5.胸部χ线检查显示片状,斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液以上1～4项中任何1项加第5项,并除外肺结核,肺部肿瘤,非感染性间质性疾病,肺水肿,肺不张,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可作出临床诊断,痰细菌学检查标本的采集, 送检,痰液标本的采集尽量在抗生素治疗前采集先行漱口,指导或辅助患者深咳嗽, 留取脓性痰送检 无痰患者可用高渗盐水雾化吸入导痰BALF标本的厌氧菌和肺孢子菌阳性率更高 送检尽快,不得超过2 h. 4℃保存的标本(肺链除外)24h内检查 合格的痰液标本鳞状上皮＜10个/低倍视野,多核白细胞＞25个/低倍视野,或两者比例＜1:2.5,病原学诊断方法的选择,1. 门诊的轻～中度CAP患者不必常规做病原学检查,只有初始治疗无效时才需要做2. 住院的CAP患者应常规做血培养和呼吸道标本的病原学检查.凡合并胸腔积液并能进行穿刺者,均应做诊断性胸腔穿刺,抽取胸液做常规,生化及病原学检查3. 下列情况需要做侵袭性诊断检查(1) 经验性 (特别是已更换过抗生素)治疗无效或病情进展者(2) 怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的标本无法明确病原时(3) 免疫抑制宿主的CAP经抗菌治疗无效者(4) 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者.,CAP患者的住院标准,符合下列条件之一的CAP患者1. 年龄≥65岁2. 存在下列一种基础疾病或相关情况① COPD ⑦ 糖尿病② 慢性心,肾功能不全 ⑧ 精神状态异常③ 恶性实体肿瘤或血液病 ⑨ 脾切除术后④ 获得性免疫缺陷综合征(AIDS) ⑩ 器官移植术后⑤ 存在误吸因素 ⑾ 慢性酗酒或营养不良⑥ 1年内因CAP住过院 ⑿ 长期应用免疫抑制剂3.存在下列一项体征者(接下页) 4. 存在下列一项实验室或影象学异常(接下页),CAP患者的住院标准,3. 存在下列一项体征者① 呼吸频率≥ 30次/min② 脉搏≥ 120次/min③ 动脉收缩压＜ 90 mmHg④ 体温≥40℃或 ＜35 ℃⑤ 意识障碍⑥ 存在肺外感染灶如败血症或脑膜炎,CAP患者的住院标准,4. 存在下列一项实验室或影象学异常① WBC＞20×109/L或＜4×109/L,或N＜1 ×109/L② 呼吸空气时PaO2＜60, PaO2/FiO2＜300,或PaCO2 ＞50③ 血肌酐＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L④ Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30%⑤ 血浆白蛋白＜25g/L⑥ 有败血症或DIC的证据⑦ 胸片病灶累及1个肺叶以上,病灶迅速增大或出现空洞,积液,我国制定的重症肺炎诊断标准,1、意识障碍2、呼吸频率>30次/分3、PaO2<60mmHg、 PaO2 / FiO2 <300，需要机械通气治疗4、血压<90/60mmHg5、胸片显示双侧或多叶病变，或入院48小时内病变扩大≧ 50%6、少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗,肺炎病原体的检测方法,1、痰 最常用、易污染，应在2小时内送检合格标本：每低倍镜视野鳞状上皮细胞25个，或两者比<1：2.52、纤维支气管镜或人工吸引3、防污染样本毛刷（protected specimen brush，PSB）4、支气管肺泡灌洗（bronchial alveolar lavage，BAL）5、经皮细针抽吸（PFNA）6、血液、胸腔积液培养,CAP的病原体,全球范围的多项研究表明呼吸道感染的常见病原体主要由传统的肺炎链球菌等和越来越多的非典型病原体组成。

社区获得性肺炎(CAP)常见致病原体,,数据来自10个国家26项前瞻性研究 (5961例 成人患者),,Woodhead MA,,AECOPD与CAP 的病原菌谱不同,Obaji A, Sethi S. Drugs and Aging, 2001; 18:1-11,细菌流行病学对抗菌治疗的启示,肺炎链球菌、非典型病原体（尤其肺炎支原体）是我国CAP的主要病原体部分CAP为混和感染（20％－30％）选择能够同时有效覆盖这些病原体的抗菌药物，成为治疗成功的关键多国CAP治疗指南经验性治疗推荐：单用新氟喹诺酮；或-内酰胺抗生素＋大环内酯,CAP致病菌的耐药现象,常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败,常见致病菌的耐药率已达50％ 以每年5％的速度增长 细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度,Ba. P, et al. JAC, 2002, 49: 31-40,耐药性产生的原因,抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因抗生素使用过于广泛使用不敏感的抗生素 疗程过短,我国5个地区肺链对青霉素的耐药性,％,我国5个地区肺链对阿奇霉素的耐药性,％,细菌耐药性日益成为威胁治疗成功的因素,PRSP（青霉素耐药的肺炎链球菌）在全球的发生率越来越高，个别地区高达50%。

中国的PRSP越来越多，趋势显著 在中国MRSP（红霉素耐药的肺炎链球菌）已经成为治疗呼吸道感染的主要障碍发生耐药肺炎链球菌感染的危险因素,1. 年龄＜65岁 2. 3个月内用过β内酰胺类抗生素 3. 酗酒 4. 免疫抑制患者(包括应用全身激素治疗) 5. 有多种临床合并症 6. 接触日托中心的儿童,发生军团菌属感染的危险因素,1. 吸烟 2. 细胞免疫缺陷(例如器官移植)患者 3. 肾功能/肝功能衰竭 4. 糖尿病患者 5. 恶性肿瘤患者,发生革兰阴性杆菌感染的危险因素,居住养老院 有心,肺基础病 有多种临床合并症 近期应用过抗生素,某些特定情况下CAP患者易感染的病原体,酗酒: 肺炎链球菌(包括PRSP),厌氧菌,肠道G-菌,军团菌属 2. COPD/吸烟者:肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌 3. 居住养老院:肺炎链球菌,肠道G-菌,流感嗜血杆菌,金葡菌,厌氧菌,肺炎支原体 4. 患流感:金葡菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,,5. 接触鸟类:鹦鹉热衣原体,,新型隐球菌 6. 疑有吸入因素:厌氧菌 7. 结构性肺病(支扩,肺囊肿,弥漫性泛细支气管炎):铜绿假单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌,金葡菌 8. 近期应用过抗生素:耐药肺炎链球菌,肠道G-菌,铜绿假单胞菌,新氟喹诺酮在门诊CAP应用,ATS：对新氟喹诺酮(左氧和四代)推荐适用于有下述并发症的门诊CAP患者: COPD 免疫抑制 最近住院史或者接受过抗生素治疗的患者 住老年院,莫西沙星对常见细菌的体外活性,氟喹诺酮等对肺炎链球菌的抗菌作用的比较,( 美国377家医院，5,640株肺炎链球菌),亚太地区肺炎链球菌耐药情况的比较,58 - 79%,韩国,,,13.3%,香港,9%,巴基斯坦,红霉素耐药,TMP-SMZ耐药,青霉素耐药性,,62%,巴基斯坦,56%,印度,89%,韩国,71%,台湾,53%,新加坡,,,,,,,,,,,,,,高水平耐药（MIC> 2.0g/ml） 或耐药高危因素,头孢曲松/头孢噻肟，新喹诺酮类 万古霉素，亚胺培南。

PRP和DRP危险性： 年龄大于65岁 近3个月内接受过-内酰胺类抗生素治疗 免疫抑制性疾病 （包括糖皮质激素治疗） 多种内科疾病并存 儿童在日间护理中心,,青霉素耐药的肺炎链球菌治疗,ATS CAP治疗指南,肺炎链球菌检测率低的原因,送检不及时 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌是苛养性细菌，它们生长需要特殊的生长因子，如流感嗜血杆菌需X、V因子，肺炎链球菌需要5％羊血等 呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低在常规细菌室须建立苛养菌分离程序才可以提高苛养菌的分离率美国胸科学会对病原学诊断的评价,CAP病原体相对单纯，122篇英文文献Meta分析表明成人CAP中肺链占65%,流感杆菌12％，非典型病原体12％，病毒3％除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时; 诊断阳性率低，尽管积极努力，在医学中心诊断阳性率也只有50％左右，而费用甚高（占全部费用的20％）； 门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，但住院和重症CAP仍需要病原学检查.,早期经验治疗是CAP治疗的主要手段,ATS-CAP指南, 关于CAP 的病原体,肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者 所有CAP均有可能感染“非典型病原体”，或单独感染，或作为混合感染病原体之一。

因此治疗均需考虑到这种可能性 入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体(特别是军团菌)和肠道GNB铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义,社区获得性肺炎的治疗指南,(一) 青壮年, 无基础病的CAP,1. 青霉素类(青霉素,阿莫西林等); 2. 多西环素(强力霉素); 3. 大环内酯类; 4. 第一代或第二代头孢菌素 5. 呼吸喹诺酮类(左氧,莫西沙星等),(二) 老年人或有基础疾病患者的CAP,第二代头孢菌素单用或加用大环内酯类 2. β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或加用大环内酯类 3. 呼吸喹诺酮类,(三) 需住普通病房的CAP,静脉注射第二代头孢菌素单用或加用静脉注射大环内酯类 2.静脉注射呼吸喹诺酮类 3.静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或加用大环内酯类静脉注射 4.第三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟)单用或加用大环内酯类静脉注射,(三) 需住ICU的CAP,A组:无铜绿假单胞菌感染的危险因素1. 第三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟)单用或加用大环内酯类静脉注射2. 静脉注射呼吸喹诺酮 + 氨基糖苷类3.静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂和大环内酯类静脉注射4. 厄他培南 +大环内酯类静脉注射,。