晚孕胎位异常彩超监视下行外倒转术的临床应用价值.doc

1晚孕胎位异常彩超监视下行外倒转术的临床应用价值【摘要】目的探讨晚孕胎位异常彩超监视下行外倒转术的临床应用价值，以该方法的可行性与安全性方法　经筛选符合适应症的晚孕胎位异常 52 例，在做好术前充分准备的条件下，由双人操作者，在彩超监视下进行徒手外倒转术结果一次性外倒转术成功 45 例（86.5%） ，二次成功成功 5 例（9.6% ） ，无多次外倒转术而成功，例转术成功率为 96.5%，失败 2 例(3.8%)无并发症发生结论晚孕胎位异常施行外倒转术，只要掌握手术的适应症，在充分做好术前准备的情况下，应用彩超监视整个外倒转术过程，严格遵循手术步骤，就可以避免因盲目操作而导致各种并发症或不良后果，既手术操作方便、安全，又可以提高倒转术的成功率，值得推广 【关键词】胎位异常彩超外倒转术 晚期妊娠，( 简称晚孕) 胎位异常是造成难产的因素之一如果其得不到矫正，那么将给母亲及胎儿造成不良的严重后果，历来为产科所重视现将我院手几年来开展在彩超监视下行徒手外倒转术 52例分析如下： 一、一般资料 自 2004 年元月至 2011 年 6 月间，在我院妇产科门诊就诊并在超声科进行超声检查的晚孕产妇 52 列，年龄 21 至 38 岁，妊娠周数为 28—36W，臀位 35 例，足位 10 例，横位 7 例，第一胎 412例，第二胎 11 例。

二、适应症纳入标准和排除标准 适应症：①无脐带绕颈征者；②胎心好，未破膜者；③无骨盆狭窄或头盆不称者；④先露尚未深入及固定于盆腔者；⑤无习惯性流产史或孕期无阴道出血者；⑥无晚期妊高征或高血压者；⑦子宫疤痕史在三年或以上者；⑧无羊水过多或过少者凡符合上述适应症，患者和家属签定好知情同意书后均列为纳入标准；凡不符合上述适应症中任何一项，或不签定知情同意书的列为排除标准 三、仪器与方法 1、使用仪器：为日本 Alokaα5 彩色多普勒超声诊断仪　腹部探头频率为 3-5MHZ，固定双人操作者 2、方法 2.1 术前准备： ①术前向孕妇及其家属说明操作步骤及手术利弊，征得她们同意并签字，使孕妇捎除顾虑和精神紧张，能配合操作②术准备腹带一条，200×100×10MM 棉垫 4-5 块，医用胶带一圈，便携式氧气筒一只(带吸管) ③术前嘱孕妇排空大小便④孕妇平卧屈曲双腿，露出腹部，用 B 超探清胎先露、胎方位、胎盘状态及其附着部位，通过羊水指数估计羊水量多少，并拟定倒转胎儿方向，应用彩色多普勒检查脐带动脉阻力指数（RI）和搏动（PI）指数，并测量胎心率（HR） ，同时进行图像资料存档 2.2 手术步骤 ①松动先露部手术者站立孕妇右侧，两手插入先露下方，将先露3部上提，使之松动，亦可在孕妇臀部垫一 15 公分高的枕头使孕妇臀高头低卧位半小时，胎儿随子宫上升，胎先露离开盆腔而松动。

②倒转胎儿用 B 超探清胎位后，将胎儿向俯屈方向旋转倒转过程中下压胎头和上推臀部交替配合，用一个手固定每一步骤取得的进展，另一手做下一步操作，直至胎头转至骨盆入口，胎头转至子宫底处，然后用腹带固定胎儿位置，并在胎头两侧用两块棉垫(折叠)固定胎头操作中遇有宫缩应暂停操作，用手把胎儿固定于已旋转一位置上，等待宫缩停止后应用彩色多普勒检查胎盘情况、测量脐带动脉血流 RI、PI 和胎儿 HR，若无胎盘异常和脐带动脉血流各参数在正常范围内则可以继续倒转 操作过程中每 5 分钟用 M 超或多普勒检查胎心率一次，最好与术前进行对比，若胎心率异常，则暂停倒转术，同样应用彩色多普勒检查脐带动脉 RI、PI 和胎儿 HR 等各参数是否正常，仔细检查是否有脐带绕颈征，若无脐带绕颈征，等待 15 分钟后检测脐带动脉RI、 PI 和胎儿 HR 恢复正常，则继续倒转，若不恢复正常或者发现脐带绕颈征，应立即将胎儿转回原位，再次检查胎心及脐带绕颈的改变情况，并酌情做相应处理 ③胎位固定：把胎儿转为头位后，用 B 超检查确定为头位后，则用的腹带及棉垫固定胎儿，注意预留超声检查窗口，以便于术后监测 2.3 注意事项： ①操作手法动作应轻柔，两手密切配合，不能在子宫某一点上用力按压或单手转胎，以防胎盘早期剥离；②操作中4遇宫缩频繁，不可勉强进行倒转，以防早产；③倒转完毕孕妇平卧休息 15 分钟后方可下床活动，术后如有腹痛或宫缩现象则给予住院进行观察治疗；④术后超声复查 2 次均为头位者，给予解除腹带。

2.4 手术成功标准：一次倒转术即可把胎儿固定于头位，并于术后多次 B 超复查仍为头位者为一次性成功(简称头次成功)；两次外倒转术而成功(简称为二次成功) ，即术后复查又发现胎位异常者，再次行外倒转术终于固定于头位者多次外倒转术而成功(简称为多次成功)，即需要两次以上外倒转术终于把胎儿固定于头位者三次或以上外倒转术不能胎儿固定于头位者为外倒转术失败 四、结果 本组资料显示：头次倒转术成功 45 例（ 86.5%） ，二次成功成功5 例（9.6%） ，无多次成功，总倒转术成功率为 96.5%，失败 2 例(3.8%)，所有施术病例均无并发症五、讨论 把晚孕胎位异常转为正常胎位(头位) 是保证孕妇能正常顺产的主要条件之一，也是降低新生儿死亡率和剖宫率的有效方法为了更安全有效地把晚孕胎位异常转为正常胎位而进行外倒转术，曾有学者运用 B 超对胎儿外倒转术矫正胎位的监测[1][2][3][4],均取得良好的效果，本组资料显示，运用彩色多普勒超声检查比单纯运用 B 超监测的效果更好，因为彩色多普勒超声能够检测脐带动脉血流阻力指数（RI）和搏动指数（PI）的变化，而单纯 B 型超声则不能观察到这些变化。

5施行外倒转术的适应症尤为重要、施术者不可以掉以轻心，为了避免各种并发症或不良发生，一定要严格筛选病例，否则后果严重术前各项准备工作条件要充分，特别是做好解释工作，征得孕妇及其家属同意并在协议书上签字，可以避免因手术失败或者出现不良后果而打起官司国内许多学者[1][2][3][4],都没有提到到这方面工作的细节，笔者希望大家给予足够重视 本组资料显示，徒手外倒转术成功率为 96.2%，明显高于赵氏[1](90%)、张氏 [2](94.5%)和杨氏等[4](95.8%)，说明在施行外倒转术过程中彩超的监视比黑白 B 超更优越然而，在本组资料尚有倒转术失败 2 例(3.8%)，其中 1 例为外倒转术过程中彩超检查发现脐带动脉血流阻力指数高达 8.2，胎心率增快达 175 次/分，经检查未发现脐带绕颈现象，则高度怀疑为脐带扭转打结所致，故迅速把胎儿转为原位，立即让孕妇吸入氧气，再次应用彩超进行动态监测，半小时后，发现脐带动脉血流阻力指数(RI)、搏动（ RI）和 HR 均降到正常范围内，继续让孕妇卧床休息和吸入氧气，1 小时后彩超监测脐带动脉血流及胎心率均未见异常，则让孕妇离床，嘱孕妇定期来检查。

通过这个失败的经验教训，笔者认为术前床旁配备便携式氧气筒具有重要性另 1 例为该孕妇腹壁较为疏松，每次施行外倒转术后都能转为头位，并且还加厚腹带加棉垫固定，但其效果不佳，经施行 4 次外倒转术后仍不能固定为头位，则放弃施行外倒转术通过这个失败的经验教训，笔者认为孕妇腹壁疏松不适合施行外倒6转术 六、结论 晚孕胎位异常施行徒手外倒转术，只要掌握手术的适应症，在充分做好术前准备的情况下，应用彩超监视外倒转术整个过程，严格遵循手术步骤，就可以避免因盲目操作而导致各种并发症或不良后果，即操作方便、安全，又可以提高倒转术的成功率 参考文献 [1]赵庆，王显正.B 超在胎儿外倒转术中的应用.青海医药杂志2001，31(9)：28. [2]张玲华，乔进民.运用 B 型超声对胎儿外倒转术的监测.中国局解手术学杂志 2002，11(1)：16. [3]伍燕青.B 超监测下外倒转术矫正胎儿臀位 35 例. 实用医学杂志2003，19(6)：653. [4]杨玉英等，B 超监测下臀位外倒转术 168 例临床分析. 山东医药 2002，42(5)：48-49.。