护理报告的书写格式.docx

护理报告的书写格式报告反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的 问题以及今后工作设想等，以取得上级领导部门的指导相关内容， 一起来看看！一、概述个案护理报告属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型， 也是学术论文的一种形式个案护理报告是对单个或几个（小样本， 1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出 的报告由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析，因而 可以探讨护理实践的个性特点，总结个体化整体护理的经验和问题， 并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料像护理病例分析 一样，个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护 理科学的发展有一定的实践意义个案护理报告与护理病例分析的主 要区别在于样本的大小，护理病例分析的样本一般需在100例以上二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作 格式，正文部分采用的是非标准格式，常写作4项或5项内容一）前置部分①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关 键词；⑤英文摘要二）正文部分1．前言（＜300字）（1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其 特殊性在何处。

2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（＜500字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治 疗措施病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效 果；④转归等3．护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护 理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新 尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色护理类别大 致可归纳为以下几类：（1） 治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护 理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、 咳嗽护理、腹泻护理等2） 观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能 监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预 防与控制等3） 生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等4） 康复护理功能训练等5） 消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离6) 心理护理心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)7) 健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育4．出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。

5．讨论、体会或小结(<300字)(1) 特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处2) 主要的护理问题，护理配合治疗的重点3) 重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、 新作法4) 护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价， 也可用患者的反映对护理效果进行评价5) 护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及 能给读者留下的深刻启迪6) 概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等 高度概括地作出总结(小结)三) 后置部分参考文献三、写作要求1．特殊病例个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点1)复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例如“1 例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术 后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”3）罕见病例的护理4）常见病不常见表现病例的护理5）药物少见不良反应病例的护理6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理7）误诊误治病例的护理8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实 践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实 践意义。

如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS 患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者 的护理，20XX年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，20XX年我国 安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理 的病例由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作 才会得心应手3．资料完整选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录 完整从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有 完整记录因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用 护士记录的护理资料4．格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文5．彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独 特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍因为病例特殊， 所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题对 特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可 以彰显文章的特色6．评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护 理效果；也可用患者的反应来评价护理的效果，为此需加强护患双方 的互动交流与沟通。

7．认真修改“文不厌改”，“玉越琢越美，文章越改越精” 好文章是反复修改出来的为了提高论文的质量，不仅要自行反复修 改，也应虚心请教专家指导后认真修改，以求不断完善个案护理报告案例【摘要】总结1例手足口病并发多脏器功能衰竭患儿的护理 根据患儿护理难点我们采取了冰毯降温、血管保护等针对性护理措施 经精心护理，患儿转危为安，康复出院关键词】手足口病；多器官功能衰竭；护理Nursingcareofachildwithhand,foodandmouthdiseaseplicatingmultiplanfailure/GAOLi-li,XUMin,JIALi-li,WANGHong,XIEKunAbstract】Thispapersummarizesthenursingcareofchildwithhand,foodandmou thdiseaseplicatingmultiplanfailure,suchasuseofice-blanketan dstrategiesofvesselprotection.Asaresult,thechildrecoveredwe llandwasdischargedafterrehabilitation.【Keywords】 Hand,foodandMouthDisease;MultipleOrganFailure;NursingCare手足口病（hand,foodandMouthDisease,HFMD）是由多种肠道病 毒引起的急性的传染病，常见科萨奇病毒A16型和肠道病毒71型 （EV71型）。

多数患儿表现为手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹， 大多预后良好但少数患儿可表现为严重的中枢神经系统损害，引起 神经源性肺水肿、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹等，病情进展迅速， 病死率高20XX年4月，安徽省阜阳市及其周边地区发生由EV71型 肠道病毒引起的手足口病，疫情波及范围广，重症病例多，在短时间 内死亡人数多20XX年5月5日至6月5日，我院医疗队赶赴安徽 省毫州人民医院指导救治工作，帮助控制疫情，病死率得到控制5 月8-29日，成功救治1例手足口病并发多器官衰竭的患儿现将护 理体会报告如下：1临床资料患儿男，15个月因手足口病II期（神经系统受累阶段）于 20XX年5月8日入院为控制病情，立即使用大剂量丙种球蛋白调 节免疫功能和大剂量甲基强的松龙冲击治疗，同时配合降颅降压、抗 病毒、退热等综合治疗5月10日凌晨，患儿病情加重，出现四肢 冰冷，血压为169/93mmHg (lmmHg=0.133kPa)，意识不清，潮式呼 吸，口腔内涌出大量粉红色泡沫样痰液，插胃管引流出大量咖啡色液 体即入重症监护室抢救，给予机械通气、心电监护等5月14日， 患儿意识逐渐清楚，刺激后有咳嗽反射多次复查血气分析均提示在 正常范围，试脱机后，患儿呼吸平稳，血压心率稳定，血氧饱和度均 在95%以上。

给予拔除气管插管，改用鼻导管吸氧5月21日患儿病 情稳定，由重症监护病房转入普通病房继续观察治疗1周后痊愈出 院2护理2. 1严密观察病情变化，准确记录出入量患儿入院后尽管采取了及时有力的救治措施，但病例仍然发展 迅速，入院2d后进展为手足口病III期(心肺衰竭期)针对这种 情况，严密观察患儿病情变化，准确记录出入量：①密切监测生命体 征，每半小时监测患儿体温、呼吸、心率、血压、血氧饱和度及末梢 循环情况，监测血糖，1次/2h患儿病情发展迅速，进展快，进入 重症监护病房后，给予一对一的特别护理，密切观察患儿各阶段的病 情变化，并随时报告医生当患儿出现呼吸循环衰竭症状时，我们发 现后及时报告医生并配合救治，为成功救治赢得了时间②准确记录 出入量，限制液体入量，达到出入平衡，减轻心肺负荷用输液泵严 格控制输液速度，详细记录患儿输液量、药量、尿及便量等每小时 统计比较1次出入量，有变化时及时通知医生，并按医嘱调整输液量 和速度由于严格执行了出入平衡的原则，患儿尽管在抢救中用药多， 但未造成不良伤害，给后期康复打下了良好的基础③定期监测血气， 及时将血气分析结果报告医生，根据医嘱随时调整呼吸机参数。

2.2气管管理患儿入院2d后，出现心、肺、脑、消化系统等多器官功能衰竭表现为四肢冰冷、血压升高、意识不清、潮式呼吸，口腔内涌出较多 粉红色泡沫样痰液，插胃管引流出大量咖啡色液体等，生命垂危给 予做好气道管理：①迅速气管插管给予机械通气，开始1周内患儿痰 液黏稠时行糜蛋白酶雾化吸入，2次/d，使痰液稀释，易于吸出，同 时保持气道的湿化，避免刺激性干咳②保持口鼻、咽气道通畅：用 棉签蘸温水清除患儿口腔、鼻、咽喉部的分泌物，4次/d③按程序 吸痰：痰多时，按照吸痰-湿化-吸痰的程序清理呼吸道分泌物［1］， 做到每次充分吸痰，每次负压不超过80mmHg，吸痰时间不超过15s， 吸痰前后给予1-2min纯氧吸入，并湿化气道1次2.3高热护理患儿入院前已经出现连续5d低热并精神差，入院后2d体温持 续升高至39°C左右,使用药物及冰袋物理降温后体温仍然高居不下， 2d后出现意识不清因此对患儿进行高热护理：①降温及预防高热 惊厥，保护大脑，预防脑缺氧；使用冰毯降温，使用冰毯前检查电冰 毯性能是否良好，然后将冰毯铺于床单下，使用患儿颈部以下的躯体 均在冰毯上，不触及颈部，以免副交感神经兴奋引起心动过缓。

正确 连接电源线、导水管，水箱内放适量的蒸馏水为了持续监测体温， 防止传感器探头脱落，避免交叉感染，用一次性指套包好肛温传感器 探头，并在大腿内侧妥善固定好肛温传感器探头冰毯降温速度不宜 过快，以每小时降温1.0T.5°C为宜，3-4h内达到治疗温度，控制肛 温在36C左右［2］②冰毯降温中注意观察患儿心率、血压、尿量及 肢体循环情况，发现患儿肢端发绀、寒战时，适当调整高毯温，脚底 置热水袋每半小时测量1次体温，并与冰毯温度对照，随时观察降 温效果并做好记录［3］③患儿降温后大量出汗，及时更换衣服和床 单，以免受凉，增加舒适度2. 4输液管理 患儿在抢救过程中每天使用大量抗感染、降血压、补充电解质 的药物，此外，还使用了甘露醇和甘油果糖等高渗性药物，增加了静 脉穿刺及血管保护的难度因此，我们认真做好输液管理：①静脉选 择：我们选用弹性好、较粗直、便于观察的部位进行静脉穿刺，并采 用交替注射法，如左右上肢静脉交替使用，使损伤的静脉得以修复②血管保护：患儿输入甘露醇、甘油果糖等高渗性药物4h。