病人就医意愿调查表.doc

附件三社会评价调查表亲爱的先生 / 女士：华西医院为提高医疗服务质量，营造更好的服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷， 以帮助我们发现并改进医疗服务中的不足和问题、 以便更好地履行我们的社会责任 为保障您的权益，本问卷将由专人处理，所有回答内容均予保密，敬请安心作答完成问卷后请点击“上传”或直接交给我院工作人员（佩戴胸卡）谢谢您的合作与大力支持 以下的问题，请您以自己的经验和感受作答，并在最接近您实际情况的候选框□内打√1、假如患病后，您最先想到的就医医院是？□1.省医院□2. 华西医院□3 成都市第一、二、三人民医院□4.中医附院□5. 其他医院2、过去 2 年中，您经常就诊的大医院有哪些 ?（可多选）□1.省医院□2. 华西医院□3 成都市第一、二、三人民医院□4.中医附院□5. 其他医院□6. 从未到过大医院就诊3、如果您决定到华西医院看病，主要出于什么考虑？（可多选）□1. 医院有熟人 □2. 交通便利 □3. 离家或单位近□4. 医院名气大、口碑好 □5. 医疗技术水平高 □6. 服务态度好□7. 习惯 □8. 朋友介绍或家人建议 □9. 其它 , 请注明4、如果您放弃或不愿到华西医院就医， 具体的原因是什么（可多选）？□1. 医疗费用昂贵、难以负担 □2. 挂号难、看病不方便□3. 名不符实、水平差 □4. 周围朋友或家人的影响□5. 其它 , 请注明5、当有亲友需要医疗服务的话，您是否愿意介绍或建议他们到华西医院就医？□1. 强烈推荐 □2. 推荐 □3. 无所谓 □4. 不推荐 □5. 强烈反对6、如果您或家人有到华西医院就医的经历，您对华西医院服务的印象如何？1）您对华西医院工作人员的服务态度□很满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □很不满意2）您对华西医院的医疗技术水平□很满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □很不满意3）您对华西医院的环境与设施□很满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □很不满意4）您对华西医院的医疗服务收费□很满意 □比较满意 □一般 □不太满意 □很不满意5）您对华西医院的总体印象愿意打多少分？请在下面的标尺打勾：0102030405060708090100很不满意不太满意可接受满 意很满意6）您认为华西医院在医疗服务方面有哪些不足？哪些方面亟待改进？具体写出：您个人基本信息（匿名方式）1. 性别：□ 1. 男 □2. 女 2. 年龄： 岁3. 教育程度：□1. 研究生以上 □2. 本科 / 大专 □3. 高中 □4. 初中及以下4. 您的职业：□1.公务员□2. 专业技术人员 □3. 文员 / 公司职员 □4. 服务人员□5.在家务农□ 6.军人 □7. 个体 / 私营业主□8. 无固定职业□9. 学生 /16岁以下□10. 离退休人员 □11. 其他5. 您现在的居住地： □成都主城区 □成都郊县 □省内地市 □外省6. 您目前医疗费支付方式为：□1.全部公费□2. 全部自费□3.部分自费（如医疗保险、商业保险等）□4. 其它付费方式7. 您的家庭成员人均月收入：□1000 元以下 □1000~1999 元 □2000~2999 元 □3000~4999 元□5000 元以上。