念珠菌定植与药物选择课件.ppt

念珠菌定植念珠菌定植 用药时机的探讨用药时机的探讨 一、相关概念一、相关概念 共生（共生（commensalism））是指两种不同生物（人与是指两种不同生物（人与 双歧杆菌）之双歧杆菌）之间所形成的所形成的紧密互利关系，双方提密互利关系，双方提 供有利于供有利于对方生存的帮助（相依方生存的帮助（相依为命）   寄生（寄生（parasitism））指一方指一方获益而另一方不益而另一方不 受影响或一方受影响或一方获益而另一方受到益而另一方受到损害的共生害的共生 关系关系 （人与蛔虫）人与蛔虫） 定殖（定殖（colonization））微生物在人体特定部位定居，微生物在人体特定部位定居， 并依靠人体提供并依靠人体提供营养物养物质不断生不断生长、繁殖后代；多、繁殖后代；多 数情况下并不数情况下并不导致健康宿主病致健康宿主病变，特定条件下，特定条件下对非非 健康宿主可引健康宿主可引发相关感染（下呼吸道与白念）相关感染（下呼吸道与白念）念珠菌可存在于健康人体的皮肤、整个消化道、上呼吸道、下泌尿道等，称为念珠菌 寄生、定植。

寄生、定植定植部位念珠菌感染，多为浅部、半侵袭性真菌感染（病） 非定植部位念珠菌感染，均为侵袭性真菌感染（病）               非定植部位念珠菌多次出现 下呼吸道     腹腔     胸腔     血液     脑脊液条件 无感染表现无感染表现且有人工管道且有人工管道有感染表现有感染表现无人工管道无人工管道定植         定植     定植      定植       定植感染＞定植    感染     感染      感染       感染   条件条件有感染表现有感染表现有人工管道有人工管道感染＝定植       感染＞定植   感染＞定植  感染＞定植   感染＞定植医源性   二、念珠菌正常部位定植二、念珠菌正常部位定植-感染感染-治疗的时机治疗的时机Presented   Focus on Fungal infections II.   2001,4.14-16. 我国社区与院内白色念珠菌正常部位定植（我国社区与院内白色念珠菌正常部位定植（%））口咽部口咽部 肠道肠道 皮肤皮肤 泌尿道泌尿道 阴道阴道 社区健康人群社区健康人群 7.08 6.60 0.99 1.55 4.63住院患者住院患者 23.03 18.91 4.29 7.27 13.57 其其他他念念珠珠菌菌，，隐隐球球菌菌，，曲曲霉霉菌菌，，接接合合菌菌及及新新月月孢孢子子菌菌等等一一般般不不属属于于正常菌群，一旦阳性并排除污染后即有意义正常菌群，一旦阳性并排除污染后即有意义95%的粒的粒细胞减少的病人，胞减少的病人，84%的非粒的非粒细胞减少的病人中所胞减少的病人中所发生真菌感染都与他生真菌感染都与他们先前所寄殖的真菌是一致的。

先前所寄殖的真菌是一致的ICU念珠菌定植患者念珠菌定植患者进展侵展侵袭性念珠菌病的性念珠菌病的百分比百分比显著高于非念珠菌定植患者著高于非念珠菌定植患者Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55 (2006) 293– 301进展为进展为IC的百分比的百分比P=0.02P=0.04P=0.01念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病 22～～38%定植可定植可发展展为 侵侵袭性真菌感染性真菌感染同同时在在两个部位，两次以上两个部位，两次以上找到真菌，排除找到真菌，排除污染，即染，即时 患者无明患者无明显的的发热等症状，也要考等症状，也要考虑有有深部真菌感染深部真菌感染   在在在在同一部位同一部位同一部位同一部位 2 2 次或次或次或次或 2 2 次以上次以上次以上次以上发现发现同一真菌，其同一真菌，其同一真菌，其同一真菌，其发发生生生生真菌真菌真菌真菌 血症的危血症的危血症的危血症的危险险性性性性大大大大约约是是是是 30%-50% 30%-50%   这这种危种危种危种危险险性的增性的增性的增性的增长长随着真菌寄殖部位的增多或真菌随着真菌寄殖部位的增多或真菌随着真菌寄殖部位的增多或真菌随着真菌寄殖部位的增多或真菌生生长密密 度增加而增加度增加而增加 2001,4.14-16.  Washington D.C. U.S.A.  Abstracts  P25                                                                                              Patricia Munoz et al,Intermation Journal of Antimicrobial Agents 15,2000;83-90念珠菌定植与定植部位感染及血流感染念珠菌定植与定植部位感染及血流感染有相应高危因素 高危因素：有关基高危因素：有关基础疾病疾病  恶性性实体体肿瘤，尤其是晚期合并瘤，尤其是晚期合并恶液液质  结构性肺疾病（支构性肺疾病（支扩、肺囊、肺囊肿、囊性肺、囊性肺纤维化等）化等）  肺肺结核空洞核空洞  坏死性血管炎伴肺内空洞形成或鼻坏死性血管炎伴肺内空洞形成或鼻窦受累受累  COPD  消化道反复穿孔或穿孔消化道反复穿孔或穿孔时间＞＞24h、存在消化道瘘或其他有可能、存在消化道瘘或其他有可能导致致肠 壁完整性壁完整性较长时间破坏的破坏的肠道疾病道疾病  糖尿病，尤其是合并糖尿病，尤其是合并酮症酸中毒症酸中毒  严重重烧伤或或创伤伴皮肤缺伴皮肤缺损  肝硬化肝硬化  严重重营养不良养不良  脑血管病合并吞咽功能障碍血管病合并吞咽功能障碍     导致的感染导致的感染 念＞曲或念＋曲念＞曲或念＋曲国家卫生行业标准——侵袭性真菌感染诊断（讨论稿） 高危因素：有关高危因素：有关诊疗措施措施  留着血管内留着血管内导管管  血液血液净化治化治疗  植入人工假体植入人工假体  持持续广广谱抗生素治抗生素治疗超超过 2 周周  有可能有可能导致致肠壁完整性壁完整性发生破坏的手生破坏的手术或急或急诊再次腹腔手再次腹腔手术  全胃全胃肠外外营养养  留置尿管留置尿管  留置胆道留置胆道 T 管或管或浆膜腔引流管膜腔引流管  留置留置颅脑引流管引流管国家卫生行业标准——侵袭性真菌感染诊断（讨论稿）     导致的感染导致的感染 几乎全是念几乎全是念同同时在在两个部位，两次以上两个部位，两次以上找到真菌，排除找到真菌，排除污染，即染，即时 患者无明患者无明显的的发热等症状，也要考等症状，也要考虑有有深部真菌感染深部真菌感染   在在在在同一部位同一部位同一部位同一部位 2 2 次或次或次或次或 2 2 次以上次以上次以上次以上发现发现同一真菌，其同一真菌，其同一真菌，其同一真菌，其发发生生生生真菌真菌真菌真菌 血症的危血症的危血症的危血症的危险险性性性性大大大大约约是是是是 30%-50% 30%-50%   这这种危种危种危种危险险性的增性的增性的增性的增长长随着真菌寄殖部位的增多或真菌随着真菌寄殖部位的增多或真菌随着真菌寄殖部位的增多或真菌随着真菌寄殖部位的增多或真菌生生长密密 度增加而增加度增加而增加 2001,4.14-16.  Washington D.C. U.S.A.  Abstracts  P25                                                                                              Patricia Munoz et al,Intermation Journal of Antimicrobial Agents 15,2000;83-90念珠菌定植与定植部位感染及血流感染念珠菌定植与定植部位感染及血流感染有相应高危因素•腹部大手腹部大手术后后 3 周内周内约有有 25% 的患者的患者发生念珠菌血症生念珠菌血症•念珠菌菌尿与院内念珠菌血症念珠菌菌尿与院内念珠菌血症显著相关著相关 念珠菌定植与念珠菌血症念珠菌定植与念珠菌血症Hollenbach E.Mycoses. 2008 Sep;51 Suppl 2:12-24.念珠菌定植念珠菌定植对大鼠大鼠 AM 杀菌作用的影响菌作用的影响Roux D, et al. Crit Care Med 2009; 37:1062–1067预防性用药时机预防性用药时机-1：念珠菌定植：念珠菌定植-针对可能的感染针对可能的感染同同时在在两个部位，两次以上两个部位，两次以上找到真菌，排除找到真菌，排除污染，即染，即时 患者无明患者无明显的的发热等症状，有相等症状，有相应高危因素高危因素   在在在在同一部位同一部位同一部位同一部位 2 2 次或次或次或次或 2 2 次以上次以上次以上次以上发现发现同一真菌，特同一真菌，特同一真菌，特同一真菌，特别别是有高危是有高危是有高危是有高危 因素因素因素因素   真菌寄殖部位的真菌寄殖部位的真菌寄殖部位的真菌寄殖部位的增多增多增多增多或真菌或真菌或真菌或真菌生生长密度密度增加增加，特，特别是有高危是有高危 因素因素   念珠菌尿，＞念珠菌尿，＞104或有高危因素的存在或要或有高危因素的存在或要进行尿道操作行尿道操作0d                  3d                   9d大大肠肠内内容容物物念念珠珠菌菌数数量量（（ log cfu/g ））7654治疗天数高危因素联合作用对念珠菌定植强度的影响高危因素联合作用对念珠菌定植强度的影响Candida Colonization Index•监测5个个临床床标本：本：•胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子拭子•CI（（Colonization Index））: 阳性阳性临床床标本的比例本的比例 ≥0.5•口咽、直口咽、直肠拭子：拭子： ≥ 1CFU•胃液、尿胃液、尿≥ 102 CFU/ml•痰：痰： ≥ 104 CFU/ml•CCI（（corrected CI）） ≥ 0.4•口咽、直口咽、直肠拭子：拭子： ≥ 102 CFU•胃液、尿、痰：胃液、尿、痰： ≥ 105 CFU/ml Ann Surg. 1994 220: 751-758正常定植部位正常定植部位定植强度定植强度变化提示侵袭性感染变化提示侵袭性感染定植指数与校正的定植指数预测感染的可能性定植指数与校正的定植指数预测感染的可能性阳性阳性阴性阴性普通：普通：44％％100％％　　CI>0.5：：66％％100％％CCI>0.4：：100％％100％％ICU患者念珠菌血症的高危因素一项一项1010年年(1990-2000)(1990-2000)回顾性荟萃分析结果显示回顾性荟萃分析结果显示(N=51)(N=51)7 7全部患者高危因素比例全部患者高危因素比例(%)(%)患者比例(%)Charles PE et al. Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169Charles PE et al. Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169. . 侵入性念珠菌感染的危险因素侵入性念珠菌感染的危险因素1.Dean DA, Burchard KW.  World J Surg. 1998;22:127-134. 2.Edwards JE Jr, Bodey GP, Bowden RA, et al. Clin Infect Dis. 1997;25:43-59. 3.  Fass RJ, Goff DA, Sierawski SJ. J Antimicrob Chemother. 1996;38:915-916. 4.  Cornwell EE, Belzberg H, Berne TV, et al. Am Surg. 1995;61:847-850 5.  Bodey G, Wingard JR. Current Oncology. 1996;3(suppl 2):S4-S10  6.Bow EJ, Loewen R, Cheang MS, Schacter B. Clin Infect Dis. 1995;21:361-369. 7.Samonis G, Skordilis P, Maraki S, et al. Clin Infect Dis. 1998;27:283-286.广谱抗生素的应用广谱抗生素的应用>4天天念珠菌尿念珠菌尿(菌落计数菌落计数>105/ml)应用抗生素应用抗生素>3种种念珠菌寄植念珠菌寄植> 2 处处入住入住ICU > 4天天全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN) 机械通气机械通气> 48小时小时粒细胞减少粒细胞减少APCHE II 评分评分>10分分中央静脉插管中央静脉插管 腹腔外科手术腹腔外科手术皮质类固醇使用皮质类固醇使用免疫功能低下免疫功能低下组织损伤或坏死组织损伤或坏死化疗化疗糖尿病糖尿病放疗放疗器官移植器官移植癌症（特别是血液恶性肿瘤）癌症（特别是血液恶性肿瘤） CI/CCI 的临床应用的临床应用•单中心，前瞻（中心，前瞻（n=478），回），回顾对照（照（n=455））•住院住院时间≥5天天SICU•CCI ≥0.4•氟康氟康唑 800mg d1；；400mg/d 2ws•结果：果：•SICU获得念珠菌感染率：得念珠菌感染率：2.2%-0%（（p<0.001））•耐耐药念珠菌感染率：光滑、克柔没有增加念珠菌感染率：光滑、克柔没有增加Piarroux R, et al.  Crit Care Med. 2004; 32: 2443-2449预防性用药时机预防性用药时机-2：念珠菌定植强度：念珠菌定植强度-针对可能的感染针对可能的感染Benoıˆt P. Guery, et al. Intensive Care Med (2009) 35:206–214当患者校正定植指数当患者校正定植指数≥ 0.4时开始早期治开始早期治疗确诊真菌感染发病率(%)探讨早期抗真菌治疗对预防外科重症患者确诊念珠菌病发病率的影响念珠菌念珠菌评分（分（candida score））—— ICU 侵侵袭性念珠菌感染的性念珠菌感染的 独立危独立危险因素因素 分分值 P 值多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植（（气道分泌物、气道分泌物、咽、胃咽、胃肠道、尿液道、尿液）） 1（（1.1121.112））0.003外科手外科手术后入住后入住 ICU 1（（0.9970.997））0.002重症重症脓毒血症毒血症 2（（2.0382.038））0.000全全肠外外营养养 1（（0.9080.908））0.020Leon C, et al. Crit Care Med. 2006;34(3):730-7. 定植（不考虑强度）＋定植（不考虑强度）＋ 高危因素高危因素•床旁床旁床旁床旁评评分分分分值为值为 2.528 2.528 时时，，，，结结果的敏感性与假阳性率都果的敏感性与假阳性率都果的敏感性与假阳性率都果的敏感性与假阳性率都较较好；好；好；好；因此，确定因此，确定因此，确定因此，确定 2.5 2.5 为临为临界界界界值值。

•床旁床旁评分分值>2.5时，，敏感性敏感性为81%，特异性，特异性为74%•评分＞分＞2.5分的患者，确分的患者，确诊念珠菌感染的可能性是念珠菌感染的可能性是≤ 2.5分患分患者的者的7.75倍倍床床旁旁评分分值 >2.5 时，，提提示示开开始始早早期期抗抗真真菌治菌治疗将使此将使此类患者受益患者受益念珠菌念珠菌评分分—— ICU预防性用药时机预防性用药时机-3：念珠菌评分：念珠菌评分-针对可能的感染针对可能的感染•对于气道分泌物念珠菌分离阳性患者，需注意于气道分泌物念珠菌分离阳性患者，需注意监测（校正）（校正）定植指数或定植指数或念珠菌念珠菌评分分，达到，达到阈值时，，进行行预防性治防性治疗可能可能有助于改善患者有助于改善患者预后，减少念珠菌血症的后，减少念珠菌血症的发生 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相Ø酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状Ø菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状出现临床症状 需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，菌丝，所以，临床不能因为临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染就排除感染念珠菌定植与侵念珠菌定植与侵袭的形的形态不同与感染不同与感染酵母相酵母相菌丝相菌丝相假菌丝无隔、无分支假菌丝无隔、无分支念珠菌多为假菌丝念珠菌多为假菌丝  定植伴侵袭：定植伴侵袭：以菌丝以菌丝 形态出现形态出现白念菌丝型白念菌丝型酵母细胞型酵母细胞型定植形态：定植形态：  单纯定植：以孢子或酵单纯定植：以孢子或酵 母细胞形出现母细胞形出现 通过念珠菌形态鉴别定植与感染通过念珠菌形态鉴别定植与感染 有学者通过假菌丝生长与否来判断感染与定植，该方法有学者通过假菌丝生长与否来判断感染与定植，该方法的不足是的不足是u光滑念珠菌不产生假菌丝光滑念珠菌不产生假菌丝u白念长假菌丝会受白念长假菌丝会受pH值、营养因素的影响值、营养因素的影响不能忽视对定植菌的直接镜检不能忽视对定植菌的直接镜检尿，便，痰涂片中找到真菌的尿，便，痰涂片中找到真菌的临床意床意义 菌菌丝（（-）） 1）不）不产菌菌丝的真菌感染。

的真菌感染 2）真菌）真菌处于静息状于静息状态，患者，患者为带菌者 治治疗：根据：根据临床症状、病人情况、是否存在高危因素、存在床症状、病人情况、是否存在高危因素、存在 多少酌情多少酌情给与与经验性治性治疗 菌菌丝（（+）） 1）酵母）酵母类真菌（多真菌（多为白念）繁殖白念）繁殖过程中形成芽程中形成芽孢连接接 ——假菌假菌丝 2）霉菌）霉菌营养或繁殖菌养或繁殖菌丝，，为真菌真菌丝（如毛霉菌，曲霉（如毛霉菌，曲霉 菌感染）菌感染） 治治疗：：说明致病真菌明致病真菌处于活于活动期，繁殖期，可以期，繁殖期，可以诊断断为真菌真菌 感染感染应开始抗真菌治开始抗真菌治疗 预防性用药时机预防性用药时机- 4：念珠菌定植形态：念珠菌定植形态-针对可能的感染针对可能的感染定植到入侵的定植到入侵的转化：化：主要取决于定植菌数主要取决于定植菌数量量/毒力毒力 三、念珠菌下呼吸道定植的危害与用药时机三、念珠菌下呼吸道定植的危害与用药时机入侵到感染的入侵到感染的转化化: 主要取决于宿主免疫状主要取决于宿主免疫状态•真菌菌入侵组织后如果局部的真菌菌入侵组织后如果局部的免疫状态低下或缺失，就可能免疫状态低下或缺失，就可能会发生侵袭性感染会发生侵袭性感染•若感染的菌株突破局部粘膜屏若感染的菌株突破局部粘膜屏障，就有可能播散至血液障，就有可能播散至血液•此时，若全身免疫力低下或缺此时，若全身免疫力低下或缺失就会累及其它脏器失就会累及其它脏器         感染、播散 呼吸道念珠菌定植与呼吸道念珠菌定植与 VAP 的关系的关系Azoulay E, et al. CHEST 2006; 129:110–117念珠菌定植念珠菌定植对 VAP 患者病死率的影响患者病死率的影响Hamet M, et al. Intensive Care Med (2012) 38:1272–1279念珠菌定植与念珠菌定植与绿脓杆菌杆菌 VAP 的关系的关系Azoulay E, et al. CHEST 2006; 129:110–117抗真菌治抗真菌治疗对绿脓杆菌杆菌 VAP 的影响的影响Nseir S, et al. Intensive Care Med (2007) 33:137–142   无  效有   效机理：真菌机理：真菌细菌混合感染的死亡率更高菌混合感染的死亡率更高•真菌细菌混合感染相互作用可能的机制真菌细菌混合感染相互作用可能的机制1Ø物理方面的作用：包括细菌附着于真菌物理方面的作用：包括细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集在一起的表面或与真菌聚集在一起(a)Ø化学改变：不同的细菌菌体可能会产生化学改变：不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质一些影响念珠菌形态学的小分子物质(b)Ø代谢产物互相影响代谢产物互相影响(c)Ø改变微环境改变微环境(d)Ø对宿主免疫应答的影响对宿主免疫应答的影响(e)•细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响生理过程、菌株致病力等方面相互影响2Ø一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高杆菌感染的死亡率更高1.Peleg AY et al. Nat Rev Microbiol. 2010 May;8(5):340-9. 2.2.Carneiro HA et al. World J Surg. 2011 Dec;35(12):2650-9.下呼吸道念珠菌定植下呼吸道念珠菌定植•不是念珠菌肺病的不是念珠菌肺病的诊断断证据据•与危重症患者更重的炎症反与危重症患者更重的炎症反应、更高的死亡率、更、更高的死亡率、更差的差的预后密切相关后密切相关•与与细菌性菌性VAP发生相关生相关BALF 检测念珠菌阳性念珠菌阳性可作可作为预防性抗真菌治防性抗真菌治疗的信号的信号•由于肺念珠菌感染的由于肺念珠菌感染的临床表床表现无特征性，确无特征性，确诊较困困难，因此，，因此，对于有下列情况之于有下列情况之一者均一者均应考考虑到肺念珠菌感染的可能到肺念珠菌感染的可能Ø长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者;Ø接受化疗、放疗患者出现肺部感染时;Ø原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者;Ø胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌性、病毒性肺炎解释者•如果此如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌用抗真菌药物物进行治行治疗预防性用药时机预防性用药时机- 5：下呼吸道念珠菌定植：下呼吸道念珠菌定植- 针对可能的感染和相关的危害针对可能的感染和相关的危害念珠菌菌尿与念珠菌菌尿与 ICU 病死率独立相关病死率独立相关定植部位ICU死亡率院内死亡率未校正OR(95% Cl)未校正OR(95% Cl)尿道尿道首次培养+3.22(1.11-9.40)1.82(0.68-4.89)任一次培养+4.65(1.91-11.33)2.59(1.20-5.57)口咽首次培养+1.86(0.70-4.91)2.192.19(1.00-4.79)(1.00-4.79)任一次培养+2.04(0.66-6.29)2.232.23(0.92-5.42)(0.92-5.42)气管首次培养+2.30(0.97-5.44)1.921.92(0.97-3.82)(0.97-3.82)任一次培养+1.89(0.77-4.65)1.821.82(0.90-3.70)(0.90-3.70)定植部位ICU死亡率院内死亡率未校正OR(95% Cl)未校正OR (95% Cl)胃首次培养+1.66(0.63-4.40)1.651.65(0.77-3.55)(0.77-3.55)任一次培养+2.45(0.80-7.52)1.881.88(0.83-4.25)(0.83-4.25)直肠首次培养+2.17(0.93-5.10)1.561.56(0.79-3.09)(0.79-3.09)任一次培养+4.33(1.42-13.21)3.563.56(1.59-7.97)(1.59-7.97)结果表明：在任何时候，念珠菌菌尿都是SICU患者死亡率的独立相关因素( (校正校正校正校正OR 2.86)OR 2.86)，SICU患者念珠菌尿道定植是预后较差的标志，约是无定植者的3 3倍。

念珠菌尿定植比无定值患者发生侵袭性念珠菌病(IC)的比例高(13.2% VS. 2.8%, p=0.02)Magill SS, et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2006 Aug;55(4):293-301. Epub 2006 May 15.重复标本￿￿￿￿多部位￿￿￿￿高密度定植￿￿￿￿+￿￿￿￿高危因素真菌定植与使用抗真菌药物的真菌定植与使用抗真菌药物的“思考曲线思考曲线”考虑应用考虑应用大扶康大扶康呼吸道上皮细胞念珠菌定植呼吸道上皮细胞念珠菌定植 + ++ +++ ++++泌尿道上皮细胞念珠菌定植泌尿道上皮细胞念珠菌定植 ≥104预防性用药时机预防性用药时机-1：念珠菌定植：念珠菌定植-针对可能的感染针对可能的感染预防性用药时机预防性用药时机- 3：念珠菌评分：念珠菌评分-针对可能的感染针对可能的感染预防性用药时机预防性用药时机- 4：念珠菌定植形态：念珠菌定植形态-针对可能的感染针对可能的感染预防性用药时机预防性用药时机- 5：下呼吸道念珠菌定植：下呼吸道念珠菌定植- 针对可能的感染和相关的危害针对可能的感染和相关的危害肺部念珠菌感染大扶康优势肺部念珠菌感染大扶康优势预防性用药时机预防性用药时机- 2：念珠菌定植强度：念珠菌定植强度-针对可能的感染针对可能的感染 肺念珠菌病以继发性为主肺念珠菌病以继发性为主支气管原性支气管原性继发性继发性原发肺炎型原发肺炎型Lehrnbecher T, et al. Journal of Infection (2010) 61:259-265 有关有关诊疗措施措施——继发性念珠菌肺炎性念珠菌肺炎高危因素高危因素  留着血管内留着血管内导管管  持持续广广谱抗生素治抗生素治疗超超过 2 周周  血液血液净化治化治疗  植入人工假体植入人工假体  有可能有可能导致致肠壁完整性壁完整性发生破坏的手生破坏的手术或急或急诊再次腹腔手再次腹腔手术  全胃全胃肠外外营养养  留置尿管留置尿管  留置胆道留置胆道 T 管或管或浆膜腔引流管膜腔引流管  留置留置颅脑引流管引流管     导致的感染导致的感染 几乎全是念几乎全是念 念珠菌多部位定植2011 ATS肺部真菌感染治肺部真菌感染治疗指南指南Am J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128继发性肺念珠菌病：继发性肺念珠菌病：按念珠菌血症治疗按念珠菌血症治疗常用抗真菌药物特性比较常用抗真菌药物特性比较常用抗真菌药特点氟康唑•对念珠菌，特别是白念抗菌活性最强•易吸收，口服生物利用度高(口服后血药浓度约为静脉给药的90%)•所有三唑类药物中最强的脑脊液及玻璃体穿透力，其浓度至少可达血清浓度的50%•尿中的浓度是血清浓度的10-20倍伊曲康唑•关于伊曲康唑治疗侵袭性念珠菌病的研究数据相对较少•胶囊与口服液的胃肠道吸收存在差异卡泊芬净•近平滑念珠菌对棘白菌素类敏感性较低，因此认为棘白菌素类药物治疗近平滑念珠菌的疗效较差•中重度肝功能不全患者，卡泊芬净应减少剂量使用氟康唑的组织浓度高氟康唑的组织浓度高脑眼肾肝肺CSF心脾AmBLAB氟康唑伊曲康唑a伏立康唑卡泊芬净米卡芬净蛋白结合率 %>95>951099.8589799脑脊液穿透率 %0-4<5>60<1060<5<5眼组织穿透率 %0-38cd0-38cd28-75cd10c38c0c<1d尿液穿透率 %e3-204.5901-10<2<2<2抗菌谱实用：抗菌谱实用：对白色、热带、近平滑念珠菌最好；对白色、热带、近平滑念珠菌最好； 对隐球菌很好；对隐球菌很好； 对光滑念珠菌剂量依赖；对光滑念珠菌剂量依赖； 对克柔耐药、对克柔耐药、对曲菌无效。

对曲菌无效肺部组织浓度高肺部组织浓度高可穿透血脑屏障，尿液浓度高，并可透入眼球可穿透血脑屏障，尿液浓度高，并可透入眼球一次给药，口服、静脉用药，效价相同一次给药，口服、静脉用药，效价相同不良反应少和小，毒性低不良反应少和小，毒性低患者顺应性好，性价比高患者顺应性好，性价比高氟康唑治疗念珠菌肺炎的应用特点氟康唑治疗念珠菌肺炎的应用特点小小 结结 真菌的真菌的定植、侵入、感染和播散是与宿主状况密切定植、侵入、感染和播散是与宿主状况密切动态联 系的内在系的内在过程，程，每一步都具有相每一步都具有相应的的临床意床意义及特定的危害及特定的危害 大扶康一大扶康一贯保持保持对念珠菌的敏感性，包括眼、念珠菌的敏感性，包括眼、肾、、脑在内在内 的各种的各种组织浓度高，相度高，相对药价低，是价低，是对念珠菌念珠菌临床行床行为干干 预和治和治疗的一的一线选择新年献词新年献词 —— 好了歌好了歌世人都知神仙好世人都知神仙好唯有生命忘不了唯有生命忘不了健康身体多幸福健康身体多幸福吃喝玩乐都享了吃喝玩乐都享了 …………世人都知人生好世人都知人生好唯有疾病忘不了唯有疾病忘不了白念热带近平滑白念热带近平滑小命一夜就没了小命一夜就没了…………真菌感染难治疗真菌感染难治疗唯有唯有““扶康扶康””忘不了忘不了““三唑三唑””武器发威力武器发威力患者生命她扶了患者生命她扶了…………学界都知学界都知““扶康扶康””好好唯有指标上不了唯有指标上不了新年已进马蹄响新年已进马蹄响马到成功又来了！马到成功又来了！ 祝大家新年快乐！祝大家新年快乐！ 。