向阳宫颈癌诊治进展课件.ppt

子宫颈癌的诊断与治疗子宫颈癌的诊断与治疗北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科 向阳向阳前言前言n宫颈癌发病仍居妇癌榜首宫颈癌发病仍居妇癌榜首世界范围内（世界范围内（20002000） 5050万万/ /年年 新发病例新发病例其中其中 8080发生在发展中国家发生在发展中国家我国约占世界新病例数的我国约占世界新病例数的3030n世世界界每每年年约约有有2020余余万万妇妇女女死死于于宫宫颈颈癌癌，我我国国每每年年有有3.253.25万万/10/10万死亡万死亡 n呈现年轻化趋势呈现年轻化趋势FIGO FIGO 20012001年年报报告告，子子宫宫颈颈癌癌的的发发病病年年龄龄由由5050年年代代的的平平均均6060岁下降到岁下降到9090年代末的年代末的5050岁岁宫颈癌及癌前期病变的高危因素宫颈癌及癌前期病变的高危因素nHPV HPV 感染感染n多产多产n多性伴侣多性伴侣n性生活年龄过早性生活年龄过早n社会经济地位低社会经济地位低n吸烟过度吸烟过度HPV HPV 感染是首要的高危因素感染是首要的高危因素HPVHPV感染与宫颈癌感染与宫颈癌n已发现已发现HPVHPV病毒有病毒有7070种以上种以上n仅有仅有3030种左右可以感染宫颈种左右可以感染宫颈n可感染宫颈的可感染宫颈的HPVHPV病毒中，约一半的感染与病毒中，约一半的感染与宫颈癌前期病变或宫颈癌的发生相关宫颈癌前期病变或宫颈癌的发生相关HPV HPV 分型与致宫颈癌风险分型与致宫颈癌风险 HPV 分型分型 危危险类别16, 18, 45, 56 高危高危30, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 66 中危中危6, 11, 42, 43, 44, 53, 54, 55 低危低危HPV HPV 分型与高度鳞状上皮内病变分型与高度鳞状上皮内病变及宫颈癌的相对风险及宫颈癌的相对风险高度上皮内瘤高度上皮内瘤变 癌癌 HPV分型分型 相相对风险（95%CI） 相对风险（相对风险（95%CI） 6, 11, 42, 24.1(13.4- 43.4) 0 N/A43, 4431, 33, 35, 71.9 (51.0-101.6) 31.1(18.7-51.8) to 51, 52 16 235.7(198.5-279.5) 260.0(216.9-311.9) 18, 45, 56 65.1(50.2- 84.5) 296.1(198.9-441)子宫子宫颈癌的病理颈癌的病理n 癌前病变癌前病变：起源于宫颈移行带起源于宫颈移行带 上皮内瘤变上皮内瘤变 (CIN I, II, III)n 原位癌原位癌：上皮内瘤变上皮内瘤变 III级级n 早期浸润癌：临床前癌早期浸润癌：临床前癌, 微癌微癌n 浸润癌：临床癌浸润癌：临床癌 60s 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 90%, 腺癌腺癌 5-8%, 腺鳞癌腺鳞癌 2% 90s 鳞状细胞癌鳞状细胞癌 75%, 腺癌腺癌 20%, 腺鳞癌腺鳞癌 5%子宫颈癌的扩散和转移子宫颈癌的扩散和转移n沿韧带、组织间隙至盆壁沿韧带、组织间隙至盆壁n 通过淋巴管间隙和淋巴管癌细胞栓扩散转移通过淋巴管间隙和淋巴管癌细胞栓扩散转移n 沿阴道穹窿向下至阴道沿阴道穹窿向下至阴道n 引流区域淋巴：骶、髂内、外、闭孔引流区域淋巴：骶、髂内、外、闭孔、 髂总淋巴髂总淋巴、腹主动脉旁淋巴群腹主动脉旁淋巴群(转移转移)子宫颈癌发展的特点子宫颈癌发展的特点n癌前病变、原位癌进展缓慢癌前病变、原位癌进展缓慢, , 浸润期加快浸润期加快n绝大多数病变长期局限在盆内绝大多数病变长期局限在盆内, , 即使晚期即使晚期, , 也也很少到盆外很少到盆外症状和体征症状和体征常见症状常见症状n月经间期不规则阴道出血月经间期不规则阴道出血 n异常阴道分泌物异常阴道分泌物n接触性出血接触性出血少见症状少见症状n肠梗阻肠梗阻n肾功能衰竭肾功能衰竭n盆腔及腰骶疼盆腔及腰骶疼诊诊 断断诊诊 断断n巴氏涂片异常巴氏涂片异常n体格检查有异常发现体格检查有异常发现出现下述情况可能提示浸润性宫颈癌出现下述情况可能提示浸润性宫颈癌 n巴氏涂片异常巴氏涂片异常n体格检查有异常发现体格检查有异常发现阴道镜阴道镜阴道镜阴道镜诊诊 断断如果阴道镜检查提示有浸润性癌的可能，如果阴道镜检查提示有浸润性癌的可能，则应该进行子宫颈的活组织检查则应该进行子宫颈的活组织检查活检活检诊诊 断断n如果活检证实仅为癌前病变（如果活检证实仅为癌前病变（CIN IICIN II，IIIIII），而非），而非浸润癌，则应进行宫颈的截除性活检浸润癌，则应进行宫颈的截除性活检n子宫颈的环形电切术子宫颈的环形电切术 (LEEP)(LEEP)是目前临床上应用最方是目前临床上应用最方便的截除性活检方法便的截除性活检方法n有时也需要进行子宫颈锥切术有时也需要进行子宫颈锥切术截除性活截除性活检（检（Excisional biopsy）诊诊 断断n有晚期浸润性癌的有晚期浸润性癌的症状和体征的患者症状和体征的患者n 宫颈活检宫颈活检 n 治疗计划治疗计划 在这种情况下，进行巴氏涂片检查在这种情况下，进行巴氏涂片检查是多余的，可引起漏诊是多余的，可引起漏诊诊诊 断断期别期别 定义定义0 0 原位癌原位癌 I I 局限于子宫（不论是否到宫体）局限于子宫（不论是否到宫体） IAIA显微镜诊断的微小浸润癌（所有肉眼可见病变显微镜诊断的微小浸润癌（所有肉眼可见病变- -即使即使是表面浸润也是是表面浸润也是IbIb） IA1 IA1 间质浸润深度不超过间质浸润深度不超过3.0mm, 3.0mm, 宽度不超过宽度不超过7.0mm7.0mm IA2 IA2 间质浸润深度在间质浸润深度在3.0mm 5.0mm, 3.0mm 5.0mm, 宽度不超过宽度不超过7.0mm7.0mm IB IB显微镜下病变大于显微镜下病变大于IAIA，肉眼可见病变局限于宫颈，肉眼可见病变局限于宫颈 IB1 IB1 临床可见病变最大直径不超过临床可见病变最大直径不超过4cm 4cm IB2 IB2 临床可见病变最大直径超过临床可见病变最大直径超过4cm 4cm 子宫颈癌子宫颈癌FIGOFIGO临床分期临床分期( (一一) ) IIII肿瘤浸润超出子宫但未达盆壁或阴道下肿瘤浸润超出子宫但未达盆壁或阴道下1/31/3 IIA IIA无宫旁浸润无宫旁浸润IIBIIB有宫旁浸润但未达盆壁有宫旁浸润但未达盆壁IIIIB B1 1宫旁浸润未超过宫颈至盆壁之中线宫旁浸润未超过宫颈至盆壁之中线IIIIB B2 2宫旁浸润超过中线宫旁浸润超过中线 III III 肿瘤扩展至盆壁和肿瘤扩展至盆壁和/ /或阴道下或阴道下1/31/3和和/ /或肾积水或无功能肾或肾积水或无功能肾 IIIAIIIA肿瘤扩展至阴道下肿瘤扩展至阴道下1/31/3，未扩展至盆壁未扩展至盆壁 IIIBIIIB肿瘤扩展至盆壁和肿瘤扩展至盆壁和/ /或肾积水或无功能肾或肾积水或无功能肾 IV IV 肿瘤超出盆腔或侵及膀胱或直肠黏膜肿瘤超出盆腔或侵及膀胱或直肠黏膜 IVAIVA肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 IVBIVB远处转移远处转移子宫颈癌子宫颈癌FIGO临床分期临床分期(二二)期别期别 定义定义FIGO妇癌委员会对宫颈癌妇癌委员会对宫颈癌临床分期的规定临床分期的规定n只能在治疗前确定分期只能在治疗前确定分期, ,一经确定一经确定, ,不能更改不能更改n分期根据盆腔检查确定分期根据盆腔检查确定, ,淋巴受累淋巴受累, ,不影响分期不影响分期n术后病理结果不能改变原分期术后病理结果不能改变原分期, ,可另作报告可另作报告n分期应由两位有经验医师同时检查后作出分期应由两位有经验医师同时检查后作出, ,必要必要时在麻醉下作盆腔检查时在麻醉下作盆腔检查分期的分布分期的分布期别期别 百分比百分比I32%II37%III27%IV4%临床分期的特点和要求临床分期的特点和要求n盆腔检查为金标准盆腔检查为金标准n三合诊的重要性三合诊的重要性n熟悉盆腔解剖，特别是宫颈和骶、主韧带的关系熟悉盆腔解剖，特别是宫颈和骶、主韧带的关系n目前不依靠其他检查目前不依靠其他检查,尽量准确尽量准确n治疗方案以临床分期的诊断决定治疗方案以临床分期的诊断决定临床分期依据临床分期依据n宫宫颈癌灶浸及宫颈旁组织和阴道的程颈癌灶浸及宫颈旁组织和阴道的程度而定度而定n癌灶浸及癌灶浸及宫颈管及子宫不影响分期宫颈管及子宫不影响分期n淋巴受累、转移均不纳入分期淋巴受累、转移均不纳入分期查体注意事项查体注意事项n观察宫颈的可疑病变（观察宫颈的可疑病变（I I期）期）n测量宫颈的大小和硬度（测量宫颈的大小和硬度（I I期）期）n观察阴道是否有病变受累（观察阴道是否有病变受累（IIAIIA或或IIIAIIIA期）期）n双合诊和三合诊决定宫旁双合诊和三合诊决定宫旁/ /盆壁浸润（盆壁浸润（IIBIIB或或IIIBIIIB期）期）n检查下肢是否肿胀检查下肢是否肿胀/ /疼痛（疼痛（IIIIII期）期）n检查锁骨下和腹股沟淋巴结（检查锁骨下和腹股沟淋巴结（IVIV期）期）子宫颈癌分期中几子宫颈癌分期中几个特殊问题个特殊问题nIa期诊断的准确性期诊断的准确性：仅为镜下诊断：仅为镜下诊断nIIb期的确诊：盆腔三合诊检查期的确诊：盆腔三合诊检查 宫旁增厚、有弹性、光滑、无结节感宫旁增厚、有弹性、光滑、无结节感炎症炎症 宫旁增厚、无弹性、结节感宫旁增厚、无弹性、结节感 癌浸润癌浸润 必要时作阴道必要时作阴道B超及超及MRI, 或盆腔穿刺活检确诊或盆腔穿刺活检确诊nIII 期：输尿管梗阻及无功能肾末发现其他原因期：输尿管梗阻及无功能肾末发现其他原因临床分期临床分期(一一)FIGO分期系统承认的影像学检查，包括：分期系统承认的影像学检查，包括：n胸部胸部 x-线线n钡灌肠钡灌肠n静脉肾盂造影术静脉肾盂造影术nCTCT扫描或扫描或MRIMRI是优先选择的诊断工具，在评价盆腔是优先选择的诊断工具，在评价盆腔疾病的程度时，疾病的程度时，MRIMRI优于优于CTCT扫描扫描 n淋巴管造影术有助于评价盆腔和主动脉旁淋巴结淋巴管造影术有助于评价盆腔和主动脉旁淋巴结n在美国，很少进行钡灌肠和静脉肾盂造影术在美国，很少进行钡灌肠和静脉肾盂造影术 n麻醉下进行盆腔检查能够收集更多的临床信息麻醉下进行盆腔检查能够收集更多的临床信息临床分期临床分期(二二)手术分期手术分期(一一)n尽管宫颈癌广泛采用临床分期，但并非临床分期就不尽管宫颈癌广泛采用临床分期，但并非临床分期就不存在争议存在争议n当与大规模合作组进行的手术分期相比较时，临床分当与大规模合作组进行的手术分期相比较时，临床分期在预示局部区域扩散方面常常不准确期在预示局部区域扩散方面常常不准确n有很多合作组，包括妇科肿瘤协作组（有很多合作组，包括妇科肿瘤协作组（GOG)GOG)，对于参，对于参加前瞻性随机临床试验的患者，需要有手术分期加前瞻性随机临床试验的患者，需要有手术分期手术分期手术分期(二二)n淋巴结取样术淋巴结取样术n晚期患者进行分期最常使用的方法是盆腔和主晚期患者进行分期最常使用的方法是盆腔和主动脉淋巴结的腹膜外取样动脉淋巴结的腹膜外取样n细针穿刺术（细针穿刺术（fine-needle aspiration ，FNA) n如果盆腔和如果盆腔和/或主动脉淋巴结增大，则应对这或主动脉淋巴结增大，则应对这些增大的淋巴结进行些增大的淋巴结进行 FNAn如果如果FNA证实淋巴结广泛转移，则应进行个体证实淋巴结广泛转移，则应进行个体化治疗化治疗手术分期手术分期(三三)n腹腔镜手术腹腔镜手术 n近几年，小切口手术的引入已经使得手术医近几年，小切口手术的引入已经使得手术医生在对患者进行放射治疗之前可以通过腹腔生在对患者进行放射治疗之前可以通过腹腔镜检查进行准确的分期镜检查进行准确的分期n然而，腹腔镜手术分期的安全性和有效性正然而，腹腔镜手术分期的安全性和有效性正在研究中在研究中n因此，目前它仅用于临床试验中因此，目前它仅用于临床试验中治治 疗疗n放疗放疗n手术手术。