伤寒论中相关证分析思维与反测证候.doc

1《伤寒论》中相关证分析思维与反测证候上海中医药大学 何新慧 《伤寒论》对病证的论述均有明确的概念，每个病 证或汤方 证的概念有其内涵和外延， 由此构成了病证与病证之间，或 汤方证与汤方证之间的相关性，它们之间存在着上位病证与下位病证、个别病证与一般病证等关系对于一些原文论述简单，而要认识这一病证的本质，并作出正确的辨证论治，可通 过相关证分析思维去推理反测某一病证的证候 本文拟运用逻辑思维方法进行探析，因《伤 寒论》的内容本身包含了逻辑 思维，我 们要读懂它，理解它，应用它，同样需要逻辑思维，运用逻辑思维方法，如抽象、概括、归纳、演绎等，了解 疾病发展各个阶段之间的量变与质变，否定与肯定，对立与统一等事物发展规律只有这样，才能使我们对疾病本质的认识不断得到提高，直至掌握它，征服它 一、由相关的个别病证反测六 经病一般病证的主要伴有症《伤寒论》六经病的提纲所述病证即是这一经病的一般病证，提纲证原文论述大多简单扼要，如要了解某经病的具体表现，可从与其相关的个别病证来反测得知如太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒 ”恶寒，头项强痛，脉浮，是诊断太阳病的必见之证，反映了外邪侵犯人体营卫肌表的早期，卫阳被遏郁，正气奋起趋于体表欲抗邪外出的病理变化。

那么，是否只有见到脉浮，头项强痛，恶寒者才能诊断为太阳病？临床上并非如此，我们可通过分析提纲证的外延来了解与太阳病一般病证有相关联系的病证，即太阳病的个别病证，或特殊病证，在《伤寒论》中主要有三种：外感风寒以寒邪为主的太阳伤寒证；外感风寒以风邪为主的太阳中风证；外感风热病邪的太阳温病如原文第 2 条说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风 ”第 3 条说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒 ”第 6条说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病……”由此可知，太阳病恶寒都伴有发热，发热是正气与邪气抗争的表现，故三者均可见发热，恶寒，脉浮，这是对提纲证的最重要的诠释然这三个主症的表现可有不同，太阳伤寒证初发病时，恶寒较重，热象不明显，或被恶寒所掩盖，体表对外邪的反应较强，故脉见紧，以后发热逐渐升高，在发热尚未升到顶峰之前可以一直无汗太阳中风证体表对外邪的反应较弱，故脉见缓，恶寒较轻，谓之恶风，发热亦不太高，且因营气内弱，故病发早期即可有汗出，但因卫阳遏郁总是存在的，只是轻一些，故汗出量不多且不畅太阳温病风热为患，故发热较早出现，恶寒轻微，或无恶寒，可伴有咽痛、口渴。

总之，此三者与太阳病一般病证有相似的地方，即具有统2一性，如发热、恶寒、脉浮；又有不同之处，即具有对立性，如发热的迟和早，恶寒的轻与重，汗出的有与无，脉象的紧与缓等，但这种对立在属概念的范畴下属于量变，而非质变，即与太阳病一般病证的病理变化基本相符，因此，临床上有时区分不十分严格，如属太阳伤寒证的大青龙汤证，既可见脉浮紧，又可见脉浮缓，麻黄汤证既可见恶风，又可见恶寒二、由相关的一般病证反测兼证的主症或伴有症有一些汤方证的证候表现原文论述较简单，在临床适应症的把握上有一定困难，对于这样的个别病证，可从与其相关的一般病证来反测获知如麻黄细辛附子汤证除症见发热，脉沉外，还可见哪些症状？麻黄附子甘草汤证虽与麻黄细辛附子汤证同属太少两感证，但其表现又有什么不同？太阳病和少阴病的症状是否具见？麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证的治疗基础方涉及麻黄汤和四逆汤，代表了发表和温阳两种治疗大法麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证作为个别病证，其概念当含有麻黄汤证和四逆汤证的内涵，但又含有各自特有的内涵原文301条说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之 ”原文提示太少两感证初期，症见发热，脉沉。

麻黄细辛附子汤方中麻黄配细辛，发表力有增强，而附子不配干姜，则温阳力不强，且病属初期，正气抗邪力尚可，由此可知，本证以太阳病为主，少阴病为次，故麻黄汤证的一般见症如发热，恶寒，无汗均可见，而四逆汤证的主症不会悉具，如手足逆冷，下利清谷等症不出现，只是见脉沉，乃阳气不足所致原文302条说：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗以二三日无证，故微发汗也 ”条文中未明言症状，麻黄附子甘草汤方中单用麻黄，发表力不强，附子配甘草，温振阳气力量增强，且病程较长，正气受损较甚，但本证少阴病证不可能是严重的，因为本证治取微发汗，用麻黄，否则如以少阴病为主，治当急救其里，用四逆汤了因此，从这一点上来讲，麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证的内涵是具有统一性的，而它们对立不同的地方是麻黄附子甘草汤证的里虚寒比麻黄细辛附子汤证重一些，由此可推断麻黄附子甘草汤证的表现基本同麻黄细辛附子汤证，可能发热轻一些，因正气抗邪力较弱 三、由相关的个别的加减方证反测一般汤方的不适治证候或症状《伤寒论》中的主干汤方，如桂枝汤，麻黄汤，白虎汤，小柴胡汤，四逆汤等，这些汤方证的适应症和某些禁忌症原文论述较祥，但对一些看似可用，实际不太适应的症状，如仅凭方中某些药物或药对的作用来使用可引起不当，或达不到疗效，或反致弊端，可通过分析相关的个别的加减方证来解决这个问题。

3如桂枝汤中桂枝配甘草，可温通阳气，桂枝配芍药可调和营卫，芍药配甘草可缓急止痛，据此，如见到腹满时痛，甚者腹中急痛等证候是否仍可用桂枝汤治疗？ 原文279条说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；……”此乃太阳病误下致脾胃虚寒之太阴病，症以腹满时痛为突出表现，可兼有轻微发热、恶寒等表证可见桂枝加芍药汤证的概念中有桂枝汤证的内涵，但具有中焦虚寒、经脉凝滞、拘挛不和而致腹满时痛的突出症状，桂枝汤本有发表，散寒，温中，缓急止痛等作用，现加大芍药量，以增强缓急止痛作用，这是桂枝加芍药汤证特有的内涵，与桂枝汤证比较具有对立性，但这种对立属量变范畴，如量变较小，桂枝汤是可以用的，如276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤 ”如量变大，甚至发生部分质变，则当用小建中汤，如100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，……”102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之 ”此乃既有风寒外感，又有中焦虚寒，气血亏损之里虚小建中汤证不仅有中焦虚寒、经脉凝滞、拘挛不和而致腹痛，更有气血亏损，经脉失养，故呈腹中急痛状，因气血亏损，血不养心，故见心中悸而烦，小建中汤在桂枝汤基础上加大芍药量，并加饴糖，以温中补虚，缓急止痛见长。

由此可知，桂枝汤不适宜治疗腹满时痛，腹中急痛等症，而需作加减变化又如白虎汤中有知母配石膏，可起辛寒清热的作用，那么症见大热，大汗出，大烦渴不解，脉洪大等证候能否仍用白虎汤？白虎汤证属邪热充斥于阳明的气分大热证，主症是壮热、汗出、口渴、心烦、讝语、脉浮滑或脉滑数，治以大清里热，用白虎汤当里热进一步亢盛，出现大热、大汗出，就有津气受损的可能，如症见大烦渴不解、舌燥、背微恶寒、时时恶风，脉象由滑而有力转为来盛去衰的洪大脉，则表示津气已伤，治当用白虎加人参汤，加人参以益气生津，使正气能战胜病邪，在阳明病阶段痊愈，防止进一步传变这里壮热与大热，汗出与大汗出，有一个量变过程，当达到一定程度，就会发生部分质变，即里热亢盛与津气受损并见，症状亦相应出现变化，如由口渴变为大烦渴不解，脉象由滑转为洪大，并出现背微恶寒、时时恶风可见大热，大汗出，大烦渴不解，脉洪大等症是白虎加人参汤证的特征，与白虎汤证主症比较，有一个从量变到部分质变的过程，如仍用白虎汤治疗就不适宜了以上是通过相关证分析思维去推理反测某一病证的证候的几个例子，从中可知，如病证间有上下位关系，则两者之间就存在一般与个别的关系，要了解病证或方证的具体情况，详细内容，可通过对相关证的分析，或由个别到一般，进行归纳研究，或由一般到个别，进行演绎研究。

既要分析相关证之间的统一性，又要分析它们的对立性，尤其是对立的内4容是属于量变还是质变，量变是大还是小，质变是小部分还是大部分，等等这对于深入理解和认识病证或方证间互相关系和病证或方证的病变本质、临床表现等均大有裨益注：本文系上海中医药大学名师传承研究工程资助项目摘要《伤寒论》中相关证分析思维与反测证候上海中医药大学 何新慧 本文拟运用逻辑思维方法对《伤寒论》中的相关证作分析，以解决一些原文论述简单的病证或汤方证的正确辨证论治问题运用相关 证分析思维 去推理反测某一病证的证候，本文从三方面进行探析，一是由相关的个 别病证反测六经病 一般病证的主要伴有症；二是由相关的一般病证反测兼证的主症或伴有症；三是由相关的个别的加减方证反测一般汤方的不适治证候或症状这对于深入理解和认识病证或方证的病变本质、临床表现及互相关系等均大有裨益作者：何新慧，上海中医药大学教授，伤寒论教研室主任，中华中医药学会仲景学说分会副主任委员通讯地址：上海市蔡伦 路 1200 号 37 信箱，邮编 201203 ， 021-51322113。