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医疗纠纷调解协议模板 医疗纠纷调解协议模板范文（范本17篇） 协议是双方或多方之间的约定，它可以明确各方的权利和义务，包括责任、权益、风险等写医疗纠纷调解协议模板范文要注意什么？这里给大家提供医疗纠纷调解协议模板范文下载，供大家参考 医疗纠纷调解协议模板范文篇1 甲方：__________身份证号码：_______________ 乙方：__________身份证号码：_______________ 经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就20__年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议： 一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币__________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方 二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系 三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求 四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任 五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理 六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意 七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或者捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠 八、乙方今后身体或者精神出现任何问题均与甲方无关 甲方：__________;__年__月__日 乙方：__________;__年__月__日 见证人：__________;__年__月__日 医疗纠纷调解协议模板范文篇2 甲方：患者(如已故，为全部继承人)，性别，年龄，身份证号码，住址 乙方：医院 (治疗经过描述) X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，诊断为，入院后经过治疗，导致损害后果，甲方认为乙方存在治疗不当，经甲乙双方协商达成协议如下： 一、乙方一次性赔偿甲方人民币X元; 二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利; 三、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。

一方反悔的，应向对方支付违约金X元; 四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效; 四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力 甲方： 乙方： 年月日 医疗纠纷调解协议模板范文篇3 甲方(医疗机构)：__________;地址：________________ 乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：____________ 乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议 第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元) 第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项 第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效 第六条：协议地点________ 甲方代表人(签章)：________乙方代表人(签章)：________ ____年____月____日_____年____月____日 医疗纠纷调解协议模板范文篇4 甲方：_______________医院乙方(患方)：______________ 患者基本情况：姓名：____________性别：___________年龄：___________住址：___________住院号：______________ 调解人：___________律师事务所律师___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院,诊断为：⑴_____________⑵_____________ 住院__________天，患者治疗结果：_______________死亡、伤残、好转、痊愈 乙方认为_________________是甲方造成的。

甲方认为_____________ 经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议： 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决 二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计_____________元 三、赔偿款给付时间：______________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利 五、________________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_______________ 年________________月________________日从医院运出自行处理 六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔 一方反悔的，应向对方支付违约金_____________元 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效 协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_____________卫生局一份 甲方：_______________ 乙方：_______________调解人：___________律师事务所律师 ______________年___________月___________日z 医疗纠纷调解协议模板范文篇5 甲方：_________________ 乙方：_________________ 鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下： ____市20____年度职工平均工资：____元 ____市20____年度城镇居民平均生活费：____元 ____市城镇居民最低生活保障金：____元 第二条偿项目及计算方法(略) 第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项 第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据 第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效 甲方：_________________乙方：_________________ 日期：_________________日期：_________________ 医疗纠纷调解协议模板范文篇6 甲方:医疗美容诊所/门诊/医院: 地址:邮政编码: 乙方:性别:年龄:联系: 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属 (若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。

) 甲、乙双方就患者(身份证号码:) 于年月日至年月日因诊治 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号)期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守 1.(简述治疗经过) 2.(患者的现状) 3.(是否需要继续治疗以及如何治疗) 4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意 5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的39;所有合法途径，如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利 6.补偿数额和给付方式: 甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证此医疗纠纷即告终结 7.乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的补偿款后，此纠纷即告终结乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为 8.违约责任: 本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。

本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因医疗美容纠纷所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书 甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金 9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，贰份协议书具有同等法律效力附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件 10.本协议自双方签字、盖章之日起生效 甲方/甲方委托代理人:身份证号: 乙方/乙方委托代理人:身份证号: 甲方身份证复印件粘贴处: 乙方身份证复印件粘贴处: 甲方:(盖章)乙方签字:(手印) 见证人:(签字) 年月日 医疗纠纷调解协议模板范文篇7 甲方：_________________公司 乙方：_________________公司 原甲乙双方的______________工程纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书： 1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修。