溺死的发生机制和检查鉴定.pptx

溺死的发生机制溺死的发生机制和检查鉴定和检查鉴定汇报人：汇报人：XXXXXX 概念液体堵塞呼吸道，影响气体交换，使体内缺氧，二氧化碳潴留，发生窒息及血液电解质紊乱而死亡者称为溺死，俗称淹死 发生发生：溺死多发生在江湖河塘、水井或近海，少数可发生在水田、水沟、水池或浴缸等；溺液：除淡水、海水外，油类、尿液、酒、羊水、血液、哎吐物等均可使人溺死般认为全身浸入水中才会溺死，其实只需将头面部，甚至仅口鼻孔同时淹没于水中即能溺死 分类根据呼吸道有无溺液的存在，可将溺死分为两种类型，即“典型溺死”和“非典型溺死”两类典型溺死占溺死的85%90%，即溺液吸入阻塞呼吸道和肺泡，影响气体交换，引起外窒息死亡非典型溺死虽属落水致死，但呼吸道和肺泡内无溺液，也称干性溺死，约占溺死的10%15% 溺死的经过与机制 一、溺死的过程与分期一、溺死的过程与分期 1.前驱期 2.呼吸困难期 3.失神期 4.呼吸暂停期 5.终末呼吸期 6.呼吸停止期 二、溺死的机制二、溺死的机制 溺死的机制至今尚未完全阐明，目前普遍认为溺死的机制有下述几种：1.窒息 溺液吸入呼吸道和肺泡内，障碍呼吸运动，致O2和CO2潴留终末呼吸期，大量的溺液吸入呼吸道，肺泡扩张，肺体积膨胀，肺泡壁断裂，溺液进入人体大循环，因此水中漂浮于水中的微小物质，也可周游全身。

细砂、水草及沉集在肺泡和细支气管内，加重了窒息溺液吞入消化道，引起呕吐，呕吐物吸入呼吸道，进一步加重了窒息 这是溺水死亡的主要机制2.淡水、海水中溺死 过去认为淡水与海水溺死机制不同实验证明，溺液吸入呼吸道和肺泡内，阻碍呼吸运动，影响气体交换，导致体内氧缺乏和二氧化碳潴留，PaO2下降，PaCO2升高，引起高碳酸血症由此可知，不论是淡水或海水溺死，其死亡机制都是窒息缺氧和酸中毒所致有时在溺水过程中，吸入或咽下细沙、水草等物质，引起呕吐，将呕吐物再吸入呼吸道，可加剧窒息，导致死亡3.其他因素 身体突然进入冷水后可引起多种神经反射与溺死也有关系4.极少数溺水者被抢救复苏后经过一段时间后死亡，称“迟发性溺死”其死亡原因多为继发性肺水肿、支气管肺炎或肺脓肿等 5.非典型溺死发生机制 可能为落水后冷水刺激引起： 声门痉挛，发生窒息；刺激咽喉部，引起反射性神经抑制，致心脏骤停和原发性休克死亡 溺死的形态学改变溺死属机械性窒息死，故新鲜尸体一般都具有窒息死亡的征象，即：发绀全身血液不凝固内脏器官淤血明显眼结膜和浆膜、粘膜下有点状出血除此之外，尚可见下述溺死征象 一、新鲜尸体的检查所见一、新鲜尸体的检查所见 （一）体表改变（一）体表改变 1.1.尸体温度较低尸体温度较低 2. 2.尸斑浅淡呈鲜红色尸斑浅淡呈鲜红色 3. 3.口鼻部泡沫口鼻部泡沫 4. 4.眼结膜点状出血眼结膜点状出血 5. 5.皮肤呈鹅皮样改变皮肤呈鹅皮样改变 6. 6.手及指甲中有异物手及指甲中有异物 7. 7.口唇、指端紫绀。

口唇、指端紫绀 8. 8.其他变化其他变化（二）解剖所见（二）解剖所见鉴定溺死，不能仅靠体表检查，需进行全面的尸体解剖其中呼吸系统的改变及实验室的检验尤为重要1.上呼吸道所见 气管和支气管腔内充满与口鼻孔相同的白色或血性泡沫液，可发现吸入的异物如泥沙与水草等检查异物的形状，可作为判断入水场所的依据如在一具溺水尸体肺内发现有银的沉淀物，据此判断该溺死者是在上游银矿附近落水的 2.肺的改变（1）水性肺气肿：由于溺水者剧烈呼吸时使溺液、粘液、空气三者互相混合而成泡沫，又因在呼吸困难期和终末呼吸期由于吸气力量大于呼气力量，溺液吸入肺泡不易呼出，故形成肺水肿吸入呼吸道内的溺液，将原在气道内的空气向终末的呼吸性细支气管乃至肺泡内压迫，同时气道内细小的泡沫形成活瓣性栓塞；又因小支气管在吸气时管腔扩张，呼气时不扩张，加上活瓣性栓塞，就导致吸入的气体多，呼出的气体少； 在吸气性呼吸困难期，吸气运动强，力量大，呼气运动弱，力量小；在剧烈咳嗽时，泡沫被突然关闭的声门所抵住，这种过程反复多次，能使肺内含气量逐渐增多于是肺脏兼有气肿和水肿两种特征，称为水性肺气肿，又称溺死肺水性肺气肿是一种生活反应，是生前溺水死的主要征象之一。

约80%的溺死尸体中可见水性肺气肿，青壮年溺死者更为显著，但胸膜广泛粘连者不发生此种改变溺死肺肉眼观两肺体积增大，重量增加，约为正常肺的两倍充满胸腔，前缘覆盖心脏，表面有肋骨压痕，边缘钝圆，触之有揉面感，指压凹陷切面血量少，颜色较淡，压迫肺后可从切面压出多数细小均等大的泡沫状液体，压出的泡沫多而液体相对较少而单纯肺水肿者其切面有泡沫少的液体自然流出这是溺死肺和肺水肿的不同之处 （2）溺死斑：肺表面湿润，光泽感强，颜色较淡，呈浅灰色，其中夹杂淡红色的出血斑块，这种出血斑即肺泡壁破裂出血并溶血所形成的溺死斑，由Paltauf首先描述，故称Paltauf氏斑，多见于肺叶之间及肺下叶，但在肺实质内亦可见到斑状出血因血液内混入溺液，故出血斑颜色稍淡，境界不明显 （3）肺组织学检查：肺泡高度扩张，腔内充有淡伊红色的溺液，可见巨噬细胞和小出血灶扩张的肺泡壁变薄，断裂形成气肿海水溺死者肺血管腔内红细胞集聚成堆，淡水溺死者肺血管腔内红细胞溶解如在肺组织中发现由溺液带进来的异物，如水草、泥沙、浮游生物及呕吐物中的食物残渣等是诊断溺死最有意义的指标 3.心血管 静脉淤血怒张，右心淤血，血液呈暗红色流动性水性肺气肿引起肺循环障碍，右心淤血尤为严重。

左、右心的血液成分并不相同，因溺液进入肺泡后渗入肺泡壁血管而达左心后再进入体循环，引起血液成分稀释；左心腔的血液成分稀释比右心为明显若测定左右心血冰点下降度、粘度、比重、血红蛋白、红细胞数等方面改变，发现淡水和海水中溺死者之间均有明显差异，淡水溺死者，左心血红蛋白比右心低；左心血比重比右心低；在海水中溺死者则相反淡水溺死造成的溶血，可使心内膜和主动脉内膜红染 4.消化道溺液及异物 落水者在吸入溺液同时也吞咽溺液，由胃入小肠，这也是一种生活反应胃肠内溺液一般在新鲜溺死尸体解剖时发现，腐败尸体，溺液外渗至腹腔，胃肠内不易发现溺液，但溺液中的异物留于胃内死后抛入水中的尸体，水压可将溺液压入胃或直肠，但小肠并无溺液或泥沙、水草等异物，如小肠没有溺液，可说明不是溺死，以此可区别溺死与死后抛尸入水，若溺死发生非常迅速时，小肠亦可无溺液胃肠溺液应与现场液体分别进行化验，以便确定是否相同 5.器官内浮游生物 浮游生物为水中的小生物（硅藻、水藻及其他单细胞或多细胞生物），生前溺水者呼吸道吸入溺液，经肺循环到体循环而分布全身在心、肝、肾、脾等器官和骨髓、牙齿可发现溺液内的浮游生物，此种现象也为一种生活反应，在内脏器官和血液中查见硅藻，对诊断溺死有价值。

6.肌肉出血 溺水时由于拼命挣扎和发生痉挛，肌肉剧烈运动，约10%左右的溺死者可导致呼吸辅助肌发生点状、条状和片状出血，如胸锁乳头肌、斜角肌、胸大肌、背阔肌等，出血常为双侧性有时口腔底部也可发生出血，应与扼颈所造成的损伤相区别 7.颅脑、颜面部淤血 水中溺死的尸体，由于头颅较重而下沉，体内血液下流入颅脑，引起面部肿胀、发绀脑膜及脑组织淤血明显，神经细胞出现缺氧性改变 8.脾缺血9.颞骨锥体出血 在溺水死亡 者中约2/3尸体可检到颞骨岩部出血，乳突小房内充满红细胞，出血原因主要是溺液从外耳道或咽鼓管进入，使锥体受压发生淤血或出血也可能是由于溺死过程中窒息缺氧而引起过去认为颞骨锥体出血是诊断溺死的标准之一，但又发现各种类型的窒息、损伤、猝死、中毒等也可看到此种改变，所以目前认为这一征象对于诊断溺死仅有相对意义 10.器官内溺液外渗 当溺死的尸体发生腐败时，进入体内的溺液水分外渗：肺内的液体可进胸腔；胃肠内的液体可进腹腔；液体也可渗到体外，但器官的硅藻等浮游生物及各种异物仍残留在体内而不会渗出 二、水中存留较久的尸体检查二、水中存留较久的尸体检查1.皮肤膨胀、皱缩、脱落 尸体在水中浸泡，使皮肤表皮膨胀、变白、起皱，呈漂妇皮状，以手足皮肤的变化最为明显。

通常在水中浸泡1小时，手指和足趾即可出现此种改变；浸泡1天，改变可累及手掌面和足跖面；浸泡2天，手、足部皮肤全部发生改变；夏季经1周，冬季经23周，手足部的皮肤表皮脱落，形如“手套样”、“袜套样”；浸泡34周后，指（趾）甲易脱落此种征象并非溺死者所特有，死后抛尸入水亦可出现类似的变化 2.腐败巨人观 人体的比重在呼气后为1.057，故水中尸体初时多下沉，由于微生物的繁殖、尸体腐败，产生大量的腐败气体，使尸体浮出水面故水中的尸体被发现时多已腐败，有的尸体体表甚至长满绿藻浮尸体积高度膨胀，呈巨人观，眼球突出，舌外伸，子宫和直肠可外翻，阴囊或乳房高度肿胀；由于腐败气体内硫化氢与血红蛋白作用，皮肤出现腐败绿色及腐败气泡，气泡破裂露出污红的真皮，皮肤红绿相间尸体发生巨人观时原来的形象已完全不能辨认 3.尸体的浮沉 正常人体的比重，呼气后为1.057，比淡水稍重；吸气后为0.967，比淡水稍轻当落水吸入溺液后，比重又比水重，故沉入水底尸体腐败后，产生大量腐败气体，尸体比重减小，浮于水面，俗称浮尸此外，因男女骨盆的形状、大小及身体重心略有不同，男子重心偏前方，浮尸多呈俯卧状态；女子重心偏向后方，浮尸多呈仰卧状态。

但尸体身上系有重物（如石头、铁块等）者，尸体在水中的体位则视重物系在身体的部位而有所不同 4.尸蜡 有的溺水尸体因水中腐败菌较少，故腐败发展缓慢甚至停止，较长时间后可在全身或局部形成尸蜡尸蜡形成可使皮肤和皮下组织保留较长时间，甚至数年曾有报道一新生儿死后埋葬在含水的聚苯乙烯棺材内形成尸蜡，18年仍保存完好 溺死的实验室检验溺死的实验室检验一、硅藻的检验一、硅藻的检验1.硅藻检验的历史 1904年，Revenstorf在溺死的诊断上有一重大发现，他证实水中的各种浮游生物，尤其小的硅藻可深入至肺的边缘区，从肺组织切面挤出的液体，直接放在显微镜下可检出这类小硅藻 1937年，Kasparek改进了Revenstorf的方法，采用化学消化肺组织，然后在残留物中寻找硅藻此法一直延续至今 20世纪70年代开始，湖北、江西、湖南、辽宁、浙江省公安厅联合组成科研小组，开展了“内脏硅藻检验对判定溺死的研究”结果表明：硅藻检验对判定溺死者有重要意义，对法医学的溺死鉴定很有价值 2.硅藻类的形态和分类硅藻亦称矽，多数是水中生存的浮游单细胞生物，少数是群体或丝状体硅藻具有一般植物细胞的基本结构，由细胞壁、细胞质和细胞核组成，其细胞壁的化学组成、形态结构与其他生物细胞有显著差异。

细胞壁含果胶质和硅质而不含纤维素，主要由无结晶的、不易破 坏的含水硅酸（SiO2H2O）构成（也有报告由二矽酸钠Na2Si2O5构成）其壁的强弱，可因硅量的多少而异细胞壁含硅多者可占细胞体重50%;少者则仅占4%有的硅藻细胞宛如细菌培养皿一样，由上下两个半壳相套叠而成，上、下两面称壳面，侧面上下壳相互套合的部分称壳环壳面上有各种各样的微细花纹，有些硅藻壳面中部，有一条壳缝或假壳缝上下两半套合而成的细胞壁和壳面有对称分布的花纹，是生物显微镜下识别硅藻的基本要点 根据壳面花纺结构形态的不同，可将硅藻分为中心目和羽纹目1）中心目硅藻：中心目硅藻壳面花纹呈同心圆放射状排列，不具有壳缝或假壳缝绝大部分为海产浮游种类，淡水中很少共分三目：圆藻目：细胞圆盘形、鼓形，无角状突起根管藻目：细胞呈圆柱形，常具有长角或棘刺盒形藻目：细胞呈小盒形，具有两个以上明显的圆形隆起或角状凸起，具有长棘刺 （2）羽纹目硅藻：羽纹目硅藻壳面花纹左右对称，呈羽纹状排列，具有壳缝或假壳缝绝大部分淡水硅藻属于此纲，根据其壳面、壳缝的有无和形态特征分为五目：无壳缝藻目：细胞左右对称，壳面花纹羽状排列，形成假壳缝而无真壳缝短壳缝硅藻：细胞壳面呈直线或呈弓形，两端具有很短的壳缝。

单壳缝藻目：细胞有上下两个壳面，一个壳面具有壳缝，另一个壳面具有假壳缝双壳缝藻目：细胞上下两壳面都。