社区居民健康档案的建立与管理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,*,第一节 概述,,健康档案,,,,记录与社区居民健康有关的系统性文件资料包括,以问题为导向的病史记录,和,健康检查记录,，以,预防为主的保健卡,，以及,个体、家庭和社区与健康有关的各种记录,1.1、建立社区居民健康档案的意义,一、掌握居民的基本情况和健康现状：,系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础二、建立社区居民健康档案的原则与方法,（一）建立社区居民健康档案的原则,,1、资料的真实性原则,,2、资料收集逐步完善原则,,3、资料存档动态性原则,,4、资料收集前瞻性原则,,5、档案的保密性原则,,二、建立社区居民健康档案的原则与方法,（二）建立社区居民健康档案的方式,,家庭访视,,入户调查,,通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合,,,,二、社区,居民健康档案的基本内容,,,社区健康档案,个人健康档案,家庭健康档案,,个 人,家 庭,社 区,一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,,以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,,个,,人,,健,,康,,档,,案,,（掌握）,以问题为导向记录,以预防为导向记录,封面、,病人的基础资料,、,健康问题目录,、,病程流程表,、,问题描述及进展记录,、,转会诊记录等,周期性健康检查,,预防性记录,：预防接种、围生期保健、儿童保健、青少年保健,,1.以问题为导向的个人健康问题记录,,档案内容：,,（1）,封面:,见封面一(表3-2)封面二（表3-3）,,（2）,个人基本资料：,,①既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等；,,②个体特征，如气质、个性、语言表达等；,,③健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等；,,④家庭生活史，如家族史、成员健康状况等；,,⑤临床资料，如各种检查结果等。

封面,,,,健康问题纪录：包括,主要健康问题,和,暂时性健康问题,，前者是指,慢性健康问题,和,健康危险因素,，后者是指的,急性,、一过性或自限性健康问题所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况 通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况表1 慢性问题,,,问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归,,,1 200103 200107 高血压,,,2 200306 200306 丧 偶,,,3 200403 200403 脑血栓,,表2 急性问题,,,问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果,,,1,关节扭伤 2005.04.12 热敷并治疗,,,2,腹 泻 2005.09.08 抗生素治疗,,个人基本信息表,,填表说明,,1．本表用于居民首次建立健康档案时填写如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如194901014．工作单位：应填写目前所在工作单位的全,,称离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待,,业或无工作经历者须具体注明个人基本信息表,,,5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、,,磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在,,其他栏中写明名称，可以多选个人基本信息表,,城乡居民健康档案管理服务规范讲座,,10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选个人基本信息表,,,（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗如有，应填写具体手术名称和手术时间3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历如有，应填写具体外伤名称和发生时间4）输血 填写曾经接受过的输血如有，应填写具体输血原因和发生时间11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状有则选择具体疾病名称对应编,,号的数字，没有列出的请在 “,.,”上写明可以多选病情流程表：,是以表格的形式描述病情或问题在一段时间内的变化情况，如症状、体征、生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变等便于及时掌握病情，修正相应的治疗和干预方案日期,症状,体征,检验,治疗方案,神态,医生签名,2004/6.2,腹泻10余次,压痛,便常规（白细胞高）,抗菌素治疗（静脉点滴）,清醒,王丽,2004/6.3,无腹泻,无压痛及腹胀,,口服抗菌素,清醒,王丽,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,主要病情流程表（样表）,,（5）,问题描述及进展记录：,是将问题依序号逐一以,,S-O-A-P”的形式进行描述。

S代表病人的主观资料；,,O代表病人的客观资料；,,A代表评估包括作出诊断；,,P代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划问题描述及问题进展记录,（SOAP描述法）,案例：,,女，68岁 2000年4月,,13日初次到本诊所就诊自诉患糖尿病12年，近2,,年来两小腿麻木 ，有时,,出现针刺样跳痛 ，上肢,,发麻 ，全身乏力，体检,,结果是：,,身高-163cm ，,,体重-76kg，,,血压-16/10.7kpa，,,心率-82次/min，,,四肢”手套袜套”样对称性,,感觉障碍，双膝腱反射减,,弱，心电图正常，其余无,,异常表现其他内容,,2.以预防为导向的健康档案记录,,如定期体检,,预防性记录：是对某些特殊人群实行的初级卫生保健记录,如围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记录卡周期性健康问题记录,,以预防为导向的保健记录（保健卡）,（1）老年保健适用于60岁以上老人2）儿童保健适用于7岁以下儿童3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后以预防为导向的保健记录,,以预防为导向的保健记录,,Ⅰ.,家庭健康档案,,家庭健康档案,家庭基本资料,,家庭主要的健康问题,,家庭功能评估,,家庭成员健康资料,,社区健康档案,,,社区基本资料,,社区卫生,,服务资源,,社区卫生,,服务状况,,居民健康状况,,社区健康档案,,,,中心（站),,入户服务,,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 调 用,年度复诊或周期性健康检查,出示居民信息卡,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,2.9、居民健康档案的维护－调用,,社区健康档案管理,,我国建档方式的现状,,,1、个体和家庭健康档案的建档方式,,（1）个别建档,,（2）普遍建档,,2、社区建档,,,建立健全相关制度,,1、制定有关健康档案的建立、保管、 使用及保密制度。

2、完善相应的设备3、配备专职人员，妥善保管健康档案有效利用健康档案,,1、定期或不定期分析有关内容，及时发现建康问题，提出防治措施2、资源共享，合理使用，避免重复登记，重复检查造成资源浪费健康档案的保管使用,,1、统一编号，集中放置,,2、专门负责保管3、装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后4、就诊时调取，就诊后归还5、专人填写，借用应审批,,计算机在健康档案管理系统中的优点,,,1、操作简便，快捷2、资料存取方便,,3、资源共享,,4、方便统计,,5、追踪提示作用,,,计算机健康档案管理中存在的问题,,,,1、无统一标准,,2、电子资料和传统人工资料并存,,3、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造成泄密和修改。