中医诊所备案信息表及说明.docx

中医诊所备案信息表编号:诊所名称诊所地址法人名称（个人举办不填写此项）法人资质证明编号（个人举办不填写此项）法定代表人（个人举办不填写此项）姓名联系身份证号码主要负责人姓名联系身份证号码医师资格证编码医师执业证编码执业类别执业范围其他医师（可另附页）姓名执业类别执业范围执业证书编码药学人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）护理人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码医技人员（选填，可另附页）姓名专业执业证书编码（或其他资质证书编码）诊所房屋平面布局图（可另附页）诊所设备清单（可另附页）所有制形式国有口集体口股份口私有口其它口经营性质营利性口非营利性口诊疗范围诊疗科目中医（专长）医师执业范围中医诊疗技术和方法（中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外）备案人签字（盖章）本机构（人）承诺所填报的信息和所附材料真实、有效备案人（盖章）签字：年月日委托办理人签字签字：年月日县级人民政府中医药主管部门意见备案机关盖章：审核人签字：年月日注：1、本表格一式三份一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表一、编号（22位）诊编号与《中医诊所备案证》上的编码一致参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002的编码规则进行编码位）其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4新增编码为D21&原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）所的代码二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求二）诊所地址为诊所所在的具体地址三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称个人举办诊所的，不填写此项四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等个人举办诊所的，不填写此项五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人个人举办诊所的，不填写此项六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。

七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围十二）中医诊疗技术和方法指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术十三）备案人签字个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。

法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字十四）委托办理人签字诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名十五）县级人民政府中医药主管部门意见1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。