等级医院评审材料病案管理.doc

等级医院评审材料病案管理目 录医疗机构病历管理规定病历管理的改进措施病案管理委员会病案管理人员及职责病案及统计管理制度一、病案管理委员会工作制度二、病历书写基本规和质量管理条例三、病案、医疗文书复印管理制度四、纠纷病历封存管理制度五、病案室工作制度六、病案制度七、住院病案管理制度八、住院病案借阅制度九、病案查阅管理制度十、特殊病案管理制度十一、干部病案管理制度十二、死亡病案管理制度十三、病历消毒管理制度十四、病案归档制度十五、病案整理装订工作制度十六、出院病案粘贴检查报告单工作制度十七、门诊病案管理制度十八、门诊病案借阅制度十九、门诊病案输送制度二十、统计室工作制度二十一、统计资料制度二十二、统计资料分析制度二十三、统计数据质量评估制度二十四、统计报表审查制度二十五、档案、病案、资料室、图书馆防火安全制度二十六、关于封存患者病历的程序病案管理委员会职责病案统计室工作人员职责一、病案统计室主任职责二、病案统计人员职责三、门诊病案工作人员职责四、住院病案工作人员职责五、病案统计专职人员职责保护病人隐私制度与措施门诊保护性医疗制度和保护病人隐私制度保护性医疗制度，保护病人隐私制度病案使用制度病历复印程序病历复印相关法律规定对病历借阅程序的管理病案院流动制度住院病历管理程序门诊病历院流动制度门诊病历管理程序门诊病历供应工作流程图运行病例检查、评价及反馈制度医疗机构病历管理规定　　第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

　　第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历 　　第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作 　　第四条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管 　　住院病历由医疗机构负责保管 　　第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 　　第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历 　　因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅阅后应当立即归还不得泄露患者隐私 　　第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度 　　门（急）诊病历和住院病历应当标注页码 　　第八条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

　　在患者每次诊疗活动结束后24小时，其门（急）诊病历应当收回 　　第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时归入门（急）诊病历档案 　　第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管 　　病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时归入住院病历　　住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理 　　第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管 　　第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： 　　（一）患者本人或其代理人； 　　（二）死亡患者近亲属或其代理人； 　　（三）保险机构 　　第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： 　　（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效明； 　　（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 　　（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 　　（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 　　（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外 　　第十四条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效明后予以协助 　　第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录 　　第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供 　　第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制 　　复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记 　　第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费 　　第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

　　封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管 　　封存的病历可以是复印件 　　第二十条 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年 　　第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行 　　第二十二条 本规定由卫生部负责解释 　　第二十三条 本规定自2002年9月1日起施行病历管理的改进措施一、为了加强病历资料主客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定措施二、建立健全病历管理制度三、病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历四、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅阅后应当立即归还五、建立门（急）诊病历的住院病历编号制度门（急）诊病历和住院病历应当标注页码六、建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，由专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室在患者每次诊疗活动结束后24小时，其门（急）诊病历应当收回。

七、应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时归入门（急）诊病历档案八、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时归入住院病历住院病历在患者出院后由病案室专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理九、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时应当由病区指定专门人员负责携带和保管十、受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者亲属或其代理人；十一、保险机构，为加强病历性保护患者隐私，需红患者同意方可复印 十二、病案室人员负责受理复印或者复印病历资料的申请受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效明，本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员有效明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外十三、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证明后予以协助十四、为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录十五、复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供十六、医疗机构受理复印可者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或复制的病历资料在规定时间送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或复制复印或者复制病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记十七、医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费十八、发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管封存的病历可以是复印件十九、门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年二十、病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行二十一、本规定自2002年10月1日起施行病案管理委员会主 任：永清副主任：志东成 员：芝萍、贾 炜、春茵、旭欣、吕 玲、聂清莲、美玲、彩丽、庞永立、贺二香、志国、白飞云、薛宝莲、周丽霞、俊飞病案管理人员及职责组 长：永清副组长：贾 炜组 员：志东 春茵 红霞 旭欣病案质量检查组：芝萍 贾 炜 志。