脊柱侧凸.ppt

脊柱侧凸的研究进展及康复治疗脊柱侧凸的研究进展及康复治疗脊柱侧凸的研究进展及康复治疗脊柱侧凸的研究进展及康复治疗泰山医学院附属医院骨科王俊勤1 1概念概念ää正常的脊柱在额状面上无侧向弯曲，在矢状面上呈适度的颈、胸、腰和骶曲ää脊柱侧向弯曲的畸形称为脊柱侧凸应用Cobb法测量站立位X线正位片的脊柱侧向弯曲角度，若角度大于100 则为脊柱侧凸（国际侧凸研究学会）2 2 分类分类脊柱侧凸的分类：脊柱侧凸的分类： 结构性侧凸结构性侧凸 非结构性侧凸非结构性侧凸——功能性或姿态性侧凸功能性或姿态性侧凸 （一）非结构性侧凸（一）非结构性侧凸 包括姿势不正、癔病性、神经根刺激等，包括姿势不正、癔病性、神经根刺激等，如髓核突出或肿瘤刺激神经根引起的侧凸还如髓核突出或肿瘤刺激神经根引起的侧凸还有双下肢不等长、髋关节挛缩以及某些炎症引有双下肢不等长、髋关节挛缩以及某些炎症引起的侧凸病因治疗后，脊柱侧凸即能消除起的侧凸。

病因治疗后，脊柱侧凸即能消除 3 3 （二）（二） 结构性侧凸结构性侧凸1. 1.特发性脊柱侧凸特发性脊柱侧凸 原因不明的脊柱侧凸，最常见，约占总数的原因不明的脊柱侧凸，最常见，约占总数的75%-75%-80%80%根据其发病年龄又分为婴儿型（根据其发病年龄又分为婴儿型（0-30-3岁）、岁）、少儿型（少儿型（3-103-10岁）及青少年型（岁）及青少年型（1010岁后） 2. 2.先天性脊柱侧凸先天性脊柱侧凸 有半椎体、楔行椎、阻滞椎、混合型等有半椎体、楔行椎、阻滞椎、混合型等 3. 3. 神经肌肉型脊柱侧凸神经肌肉型脊柱侧凸 神经源性疾病神经源性疾病：大脑瘫、脊髓小脑变性、脊髓：大脑瘫、脊髓小脑变性、脊髓 空洞症、脊髓肿瘤、脊髓外伤、脊髓灰质炎、空洞症、脊髓肿瘤、脊髓外伤、脊髓灰质炎、其它病毒性脊髓炎、创伤、脊髓性肌萎缩其它病毒性脊髓炎、创伤、脊髓性肌萎缩 肌源性疾病肌源性疾病：多发性关节挛缩、肌营养不良、纤：多发性关节挛缩、肌营养不良、纤维比例失调、先天性肌张力低下、肌萎缩性肌维比例失调、先天性肌张力低下、肌萎缩性肌强直病等强直病等4 4 4. 4.神经纤维瘤病合并脊柱侧凸神经纤维瘤病合并脊柱侧凸 有高度遗传性，特点是皮肤有六个以上咖啡有高度遗传性，特点是皮肤有六个以上咖啡斑，有的有局限性橡皮神经瘤。

其特点是畸斑，有的有局限性橡皮神经瘤其特点是畸形持续进展，甚至术后仍可进展：假关节发形持续进展，甚至术后仍可进展：假关节发生率高，往往需要多次植骨融合，治疗困难生率高，往往需要多次植骨融合，治疗困难 5. 5. 间充质病变合并脊柱侧凸间充质病变合并脊柱侧凸 马凡氏综合征马凡氏综合征：：40%-75%40%-75%的此类病人合并脊的此类病人合并脊 柱侧凸，特点是侧弯严重、常有疼痛，有肺柱侧凸，特点是侧弯严重、常有疼痛，有肺功能障碍，临床表现为瘦长体型、细长指功能障碍，临床表现为瘦长体型、细长指（趾）、漏斗胸、鸡胸、高额弓、韧带松弛、（趾）、漏斗胸、鸡胸、高额弓、韧带松弛、扁平足及主动脉瓣、二尖瓣闭锁不全等扁平足及主动脉瓣、二尖瓣闭锁不全等 埃当二氏综合征埃当二氏综合征：特征为颈短特征为颈短5 5 6.骨软骨营养不良合并脊柱侧凸，包括弯曲变形的侏儒症、粘多糖蓄积病，脊柱骨骺发育不良等 7.代谢性障碍合并脊柱侧凸，如佝偻病、成骨不全、高胱氨酸尿症等 8.脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸，如脓胸或烧伤后等 9.其它（1）外伤，如骨折、椎板切除术后，胸廓成形术，放射治疗后引起脊柱侧凸。

2）脊柱滑脱，先天性腰骶关节畸形等3）风湿病、骨感染、肿瘤等6 6脊柱侧凸的诊断 脊柱侧凸的早期诊断、早期治疗至关重要脊柱侧凸的早期诊断、早期治疗至关重要因此需健全中、小学生的普查工作，做到预防因此需健全中、小学生的普查工作，做到预防为主 （一）病史（一）病史 详细询问与脊柱畸形有关的一切情况，如详细询问与脊柱畸形有关的一切情况，如患者的健康状况、年龄及性成熟等还需注意患者的健康状况、年龄及性成熟等还需注意即往史、手术史和外伤史脊柱畸形的幼儿应即往史、手术史和外伤史脊柱畸形的幼儿应了解其母亲妊娠期的健康状况，妊娠头三月内了解其母亲妊娠期的健康状况，妊娠头三月内有无服药史，怀孕分娩过程中有无并发症等有无服药史，怀孕分娩过程中有无并发症等家族史应注意其它人员脊柱畸形的情况神经家族史应注意其它人员脊柱畸形的情况神经肌肉型的脊柱侧凸中，家族史尤为重要肌肉型的脊柱侧凸中，家族史尤为重要7 7 （二）体检（二）体检 注意三个重要方面：畸形、病因及并发症注意三个重要方面：畸形、病因及并发症充分暴露，注意皮肤的色素病变，有无咖啡斑及充分暴露，注意皮肤的色素病变，有无咖啡斑及皮下组织肿物，背部有无毛发及囊性物。

注意乳皮下组织肿物，背部有无毛发及囊性物注意乳房发育情况，胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸、房发育情况，胸廓是否对称，有无漏斗胸、鸡胸、肋骨隆起及手术疤痕检查者应从前方、侧方和肋骨隆起及手术疤痕检查者应从前方、侧方和背面去仔细观察背面去仔细观察 然后病人面向检查者，向前弯曲（弯腰试验然后病人面向检查者，向前弯曲（弯腰试验——双足并拢，两膝伸直，向前弯腰近双足并拢，两膝伸直，向前弯腰近90900 0，双上肢，双上肢下垂，双掌相合）观察背部是否对称：一侧隆起下垂，双掌相合）观察背部是否对称：一侧隆起说明肋骨及椎体旋转畸形然后检查者从患者背说明肋骨及椎体旋转畸形然后检查者从患者背面观察腰部是否对称，检查腰椎是否旋转畸形面观察腰部是否对称，检查腰椎是否旋转畸形同时注意两肩是否对称，还需测定两侧季肋角与同时注意两肩是否对称，还需测定两侧季肋角与髂骨间的距离，还可从颈髂骨间的距离，还可从颈7 7棘突放垂线，然后测棘突放垂线，然后测量臀部裂缝至垂线的距离以表明畸形的程度量臀部裂缝至垂线的距离以表明畸形的程度8 8 然后检查脊柱屈曲、过伸及侧方弯曲的活然后检查脊柱屈曲、过伸及侧方弯曲的活动范围。

检查各个关节的可曲性，如腕及拇指动范围检查各个关节的可曲性，如腕及拇指的接近，手指过伸，膝肘关节的反曲等的接近，手指过伸，膝肘关节的反曲等 最后应仔细进行神经系统检查，尤其是双最后应仔细进行神经系统检查，尤其是双下肢怀疑有粘多糖病者应注意角膜（云雾状下肢怀疑有粘多糖病者应注意角膜（云雾状角膜）；马凡氏综合征者应注意四肢、足、指、角膜）；马凡氏综合征者应注意四肢、足、指、趾是否细长趾是否细长 病人的身高、体重、双臂间距、双下肢长病人的身高、体重、双臂间距、双下肢长度，感觉均需纪录在案度，感觉均需纪录在案三）辅助检查（三）辅助检查 1. X线检查线检查 直立位全脊柱正侧位像直立位全脊柱正侧位像照X X像像时必须强调直立位，不能卧位若患者不能直时必须强调直立位，不能卧位若患者不能直立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真立，宜用坐位像，这样才能反映脊柱侧凸的真实情况是诊断的最基本手段是诊断的最基本手段X X线需包括整线需包括整个脊柱9 9 2.X 2.X线阅片的要点线阅片的要点 端椎端椎：脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体：脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体 （该椎体上下缘线向侧弯凹侧倾斜度最大）（该椎体上下缘线向侧弯凹侧倾斜度最大） 顶椎顶椎：弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎：弯曲中畸形最严重，偏离垂线最远的椎 体体 主侧弯主侧弯（原发侧弯）：是最早出现的弯曲，也（原发侧弯）：是最早出现的弯曲，也 是最大的结构性弯曲，柔软性和可矫正性差。

是最大的结构性弯曲，柔软性和可矫正性差 次侧弯次侧弯（代偿性侧弯或继发性侧弯）：是最（代偿性侧弯或继发性侧弯）：是最小的弯曲，弹性较主侧弯好，可以是结构性小的弯曲，弹性较主侧弯好，可以是结构性也可以是非结构性位于主侧弯上方或下方，也可以是非结构性位于主侧弯上方或下方，作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋作用是维持身体的正常力线，椎体通常无旋转当有三个弯曲时，中间的弯曲常是主侧转当有三个弯曲时，中间的弯曲常是主侧弯，有四个弯曲时，中间两个为双主侧弯弯，有四个弯曲时，中间两个为双主侧弯1010 3. 3.脊柱弯度及旋转度的测定脊柱弯度及旋转度的测定 弯度测定弯度测定：：（（1 1））CobbCobb氏法氏法：最常用，头：最常用，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为即为CobbCobb氏角2 2））FergusonFerguson法：很少用，有法：很少用，有时用于测量侧弯找出端椎及顶椎椎体的中点，时用于测量侧弯找出端椎及顶椎椎体的中点，然后从顶椎中点分别画二条线，其交角即为侧然后从顶椎中点分别画二条线，其交角即为侧弯角。

弯角 椎体旋转度测定椎体旋转度测定：：NashNash和和ModMod根据正位根据正位x x像像上椎弓根的位置，将其分为上椎弓根的位置，将其分为5 5 度0 0度：椎弓根度：椎弓根对称；对称；Ⅰ Ⅰ 度：凸侧椎弓根移向中线，但未超出度：凸侧椎弓根移向中线，但未超出第一格，凹侧椎弓根变小；第一格，凹侧椎弓根变小；Ⅱ Ⅱ 度：凸侧椎弓根度：凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失；已移至第二格，凹侧椎弓根消失；Ⅲ Ⅲ 度：凸侧度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；Ⅳ Ⅳ 度：度：凸侧椎弓根越过中央，靠近凹侧凸侧椎弓根越过中央，靠近凹侧111112121313　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　骨成熟度骨成熟度骨成熟度骨成熟度 骨成熟度的了解直接关系到治疗方法的取骨成熟度的了解直接关系到治疗方法的取舍对非手术疗法来说．舍对非手术疗法来说．——般治疗须持续进般治疗须持续进行到骨成熟为止，故骨成熟度的了解尤为重行到骨成熟为止，故骨成熟度的了解尤为重要骨成熟度可通过骨龄、椎体环状骨骺和要。

骨成熟度可通过骨龄、椎体环状骨骺和髂嵴骨骺来协同了解髂嵴骨骺来协同了解髂嵴骨骺髂嵴骨骺最常用来评最常用来评价骨成熟度髂嵴的骨化呈阶段性．其骨骺价骨成熟度髂嵴的骨化呈阶段性．其骨骺自髂前上棘至髂后上棘循序出现自髂前上棘至髂后上棘循序出现RisserRisser将髂将髂嵴等分成四部分来分阶段描述骨成熟度，称嵴等分成四部分来分阶段描述骨成熟度，称RisserRisser征14141515 4. 4.鉴别诊断：鉴别诊断： 当婴儿型或少儿型脊柱侧弯病儿出现一些体征当婴儿型或少儿型脊柱侧弯病儿出现一些体征时，包括脊柱疼痛、下肢痛或畸形，青春期明时，包括脊柱疼痛、下肢痛或畸形，青春期明显推迟、大小便习惯改变或神经功能异常，应显推迟、大小便习惯改变或神经功能异常，应特别注意对脊髓的临床检查某些作者建议，特别注意对脊髓的临床检查某些作者建议，对小于对小于10-1110-11岁的进展型脊柱侧弯畸形的所有儿岁的进展型脊柱侧弯畸形的所有儿童，应常规行脊髓检查部分作者则认为，只童，应常规行脊髓检查部分作者则认为，只有存在其它主述和体征时才需行脊髓检查脊有存在其它主述和体征时才需行脊髓检查脊髓造影是好的检查方法，但正被非侵入性的脊髓造影是好的检查方法，但正被非侵入性的脊髓髓MRMR检查所取代。

对每一位年龄在检查所取代对每一位年龄在1111岁以下岁以下的脊柱侧弯儿童有以下情况时需要进行脊髓检的脊柱侧弯儿童有以下情况时需要进行脊髓检查，包括脊柱疼痛，侧弯快速发展（查，包括脊柱疼痛，侧弯快速发展（≥ ≥2 20 0-3-30 0/ /月）月），左侧胸段畸形，同时可有局部神经功能异常，，左侧胸段畸形，同时可有局部神经功能异常，包括腹壁浅反射改变以及大小便功能的改变等包括腹壁浅反射改变以及大小便功能的改变等1616脊柱侧凸的康复治疗脊柱侧凸的康复治疗一、治疗目的与原则一、治疗目的与原则 尽管随着第三代脊柱侧凸矫形系统的研制，尽管随着第三代脊柱侧凸矫形系统的研制，节段性内固定系统如节段性内固定系统如CDCD、、USSUSS、、TSRHTSRH等相继等相继推出，但是脊柱侧凸本身并未改变，脊柱侧凸推出，但是脊柱侧凸本身并未改变，脊柱侧凸的治疗目的不变（的治疗目的不变（1 1）校正畸形；（）校正畸形；（2 2）获得稳）获得稳定；（定；（3 3）维持平衡；（）维持平衡；（4 4）尽可能减少融合范）尽可能减少融合范围总的治疗原则为观察、支具和手术总的治疗原则为观察、支具和手术。

二、二、 非手术治疗非手术治疗 非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、非手术治疗包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具但最主要和最可靠的方法是支具石膏及支具但最主要和最可靠的方法是支具治疗1717 1. 1.支具治疗的适应征：支具治疗的适应征：（（1 1））20-4020-40度之间的轻度脊柱侧凸，婴儿型和早期少儿型的度之间的轻度脊柱侧凸，婴儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧凸，偶尔特发性脊柱侧凸，偶尔40-6040-60度之间也可用支具，青少年度之间也可用支具，青少年型的脊柱侧凸超过型的脊柱侧凸超过4040度时，不宜支具治疗度时，不宜支具治疗2 2）骨骼未成熟的患儿宜用支具治疗骨骼未成熟的患儿宜用支具治疗3 3）两个结构性弯曲到）两个结构性弯曲到5050度或单个弯曲超过度或单个弯曲超过4545度时，不宜度时，不宜支具治疗支具治疗4 4）合并胸前凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗因支具能加）合并胸前凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗因支具能加重前凸畸形，使胸前后径进一步减小重前凸畸形，使胸前后径进一步减小5 5）节段长的弯曲，支具治疗效果佳，如）节段长的弯曲，支具治疗效果佳，如8 8个节段个节段5050度侧度侧凸支具治疗效果优于凸支具治疗效果优于5 5个节段的个节段的5050度脊柱侧凸者。

度脊柱侧凸者6 6））4040度以下弹性较好的腰段或胸段侧凸，波士顿支具效度以下弹性较好的腰段或胸段侧凸，波士顿支具效果最佳7 7）病人及家长不合作者不宜支具治疗病人及家长不合作者不宜支具治疗1818关于支具：关于支具： ① ①特发性侧凸使用支具治疗的病人中约特发性侧凸使用支具治疗的病人中约8585％的病例％的病例可避免手术，必须手术者则有望能推迟手术时间可避免手术，必须手术者则有望能推迟手术时间 ② ②若畸形能够控制在若畸形能够控制在40400 0以下，则以下，则 使用支具到使用支具到Risse r Risse r 征征4 4度一度一5 5度或度或1818岁时停止岁时停止 ③ ③ 成年脊柱侧凸伴退行性腰背痛或神经根受压不宜成年脊柱侧凸伴退行性腰背痛或神经根受压不宜进行手术时可配用支具以减轻症状进行手术时可配用支具以减轻症状 ④ ④ 颈胸腰骶支具颈胸腰骶支具 胸腰骶支具胸腰骶支具 ⑤ ⑤使用支具的主要目的是防止畸形加重，其次是使使用支具的主要目的是防止畸形加重，其次是使柔软的畸形可望获得改善。

柔软的畸形可望获得改善 ⑥ ⑥施行脊柱侧凸矫形手术后配用支具，施行脊柱侧凸矫形手术后配用支具， 取代石膏背取代石膏背心外固定，利于植骨融合成功心外固定，利于植骨融合成功 1919 2 2 矫正体操矫正体操 ( (１１) )原理：矫正体操是治疗侧弯的重要方法之原理：矫正体操是治疗侧弯的重要方法之——它的原理是选择性增强维持脊柱姿势的肌它的原理是选择性增强维持脊柱姿势的肌肉，通常是凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌和腰肉，通常是凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌和腰方肌，调整脊柱两侧的肌力平衡，同时牵伸凹方肌，调整脊柱两侧的肌力平衡，同时牵伸凹侧挛缩的软组织，从而共同发挥矫正作用同侧挛缩的软组织，从而共同发挥矫正作用同时，它还具有体育运动的健身和促进生长发育时，它还具有体育运动的健身和促进生长发育的作用，可对抗患儿通常存在的运动不足的作用，可对抗患儿通常存在的运动不足2020 (2)(2)方法：矫正操通常在卧位或匍匐位进行，这方法：矫正操通常在卧位或匍匐位进行，这样可消除脊柱的纵向重力负荷，可放松脊柱关样可消除脊柱的纵向重力负荷，可放松脊柱关节，增加脊柱活动度。

同时在此姿位可利用部节，增加脊柱活动度同时在此姿位可利用部分体重作肌力练习的负荷，增加锻炼效果分体重作肌力练习的负荷，增加锻炼效果 根据根据KnappKnapp的研究，脊柱处于不同斜度时脊柱的研究，脊柱处于不同斜度时脊柱的侧屈运动较集中于脊柱的某一节段如膝胸的侧屈运动较集中于脊柱的某一节段如膝胸位时集中于位时集中于T3T3附近，肘胸位时集中于附近，肘胸位时集中于T6T6附近，附近，腕膝位集中于腕膝位集中于T8T8附近等，见图这样就可以设附近等，见图这样就可以设计一些特定姿位的练习来矫正某特定部位的侧计一些特定姿位的练习来矫正某特定部位的侧弯21212222 (3)作用意义和疗效评价：矫正体操与支架、电刺激相比，它的最大优点是简便、无痛苦，依从性最高对早期轻度侧弯、脊柱活动度良好的患者，应以矫正体操作为主要的矫正手段，可取得良好效果，但须注意观察，防止可能发生的侧弯矫枉过正2323 3 3．姿势训练．姿势训练 主动的姿势训练是指患者直主动的姿势训练是指患者直接通过意识控制躯干的姿势肌还有一种接通过意识控制躯干的姿势肌还有一种姿势训练的方法是通过生物反馈装置将脊姿势训练的方法是通过生物反馈装置将脊柱不正确的姿势反馈于患者，使其控制躯柱不正确的姿势反馈于患者，使其控制躯干的姿势肌，养成维持正确姿势的巩固习干的姿势肌，养成维持正确姿势的巩固习惯，以达到矫正侧弯的目的。

惯，以达到矫正侧弯的目的2424 BarryBarry和和NealNeal设计的可携式姿势训练装置，可设计的可携式姿势训练装置，可随时测量脊柱侧弯的情况，是良好的生物反馈姿随时测量脊柱侧弯的情况，是良好的生物反馈姿势训练装置当患者姿势不正确引起脊柱长度缩势训练装置当患者姿势不正确引起脊柱长度缩短时，装置会将这种不正常的脊柱长度和正常限短时，装置会将这种不正常的脊柱长度和正常限值相比，然后发出声音信号，敦促患者伸长脊柱，值相比，然后发出声音信号，敦促患者伸长脊柱，从而起到持续调节姿势、减小侧弯的作用此装从而起到持续调节姿势、减小侧弯的作用此装置须每天佩戴置须每天佩戴2323个小时，直至骨发育成熟个小时，直至骨发育成熟 Barry Barry 等报道了这种矫正方法的效果：等报道了这种矫正方法的效果：1212例女性例女性青少年原发性侧弯，起始青少年原发性侧弯，起始cobbcobb角角11110 0—28—280 0．平均．平均20.320.30 0，治疗结束时有，治疗结束时有1010例的侧弯得到了满意的控例的侧弯得到了满意的控制。

姿势训练报道少，其实是治疗的重要方面，制姿势训练报道少，其实是治疗的重要方面，因此有待于更多、更完善的研究因此有待于更多、更完善的研究2525 4 4．侧方表面电刺激疗法．侧方表面电刺激疗法(lateral electrical surface (lateral electrical surface stimulation,stimulation,LE5SLE5S) ) LESSLESS创始于创始于19761976年，年，AxelgarrdAxelgarrd等报道了临床治等报道了临床治疗成功的经验疗成功的经验 (1)(1)原理：电刺激有可靠的肌肉增强作用，作用于原理：电刺激有可靠的肌肉增强作用，作用于凸侧的肋间肌和腹壁肌群，使侧弯的脊柱获得一凸侧的肋间肌和腹壁肌群，使侧弯的脊柱获得一矫正力，如图所示。

矫正力，如图所示26262727 (2)方法：LESS的电刺激器有单导联和双导联两种，现一般多使用双导联，以利于同时矫正“s”型侧弯或强化一处侧弯的矫正通常的仪器参数是：矩形被单向系列脉冲式输出，波宽200us，频率25—50HZ，电流50—80mA，刺激时间6秒，再间断6秒，反复进行电源最好是电池电源电极的放置部位和刺激强度的选择是正确治疗的关键2828对于胸椎侧弯，电极须放置在凸侧顶椎所对应肋对于胸椎侧弯，电极须放置在凸侧顶椎所对应肋骨和腋中线相交点的上下对称处，电极不要超越骨和腋中线相交点的上下对称处，电极不要超越端椎所对应的肋骨；对于腰椎侧弯，电极应放在端椎所对应的肋骨；对于腰椎侧弯，电极应放在两端椎对应的腋中线处，电极不要超越端椎的范两端椎对应的腋中线处，电极不要超越端椎的范围电极相距约围电极相距约6—16cm,6—16cm,有人研究过电极方在脊有人研究过电极方在脊旁线、腋中线及两者之间三处的即时矫正效果．旁线、腋中线及两者之间三处的即时矫正效果．结果发现脊旁线放置时即时矫正程度最小．而腋结果发现脊旁线放置时即时矫正程度最小．而腋中线放置矫正程度最大这种现象很容易用杠杆中线放置矫正程度最大。

这种现象很容易用杠杆原理解释：力臂长者力矩较大因此原理解释：力臂长者力矩较大因此LESSLESS十分符十分符合力学原理有时为了强化治疗，除了原先放置合力学原理有时为了强化治疗，除了原先放置于腋中线的电极外，还将另于腋中线的电极外，还将另——对电极放置在靠近对电极放置在靠近腋后线处，以刺激不同的肌肉．这时的双通道输腋后线处，以刺激不同的肌肉．这时的双通道输出出LESSLESS同步为好同步为好2929对胸椎侧弯者来说，较多人宜将阴极刺激电极放对胸椎侧弯者来说，较多人宜将阴极刺激电极放在上方，阳极放在下方；腰椎侧弯者则宜将阴极在上方，阳极放在下方；腰椎侧弯者则宜将阴极放在下方，阳极放在上方，但也有小部分人与此放在下方，阳极放在上方，但也有小部分人与此相反刺激强度一般宜为相反刺激强度一般宜为5050－－80mA80mA．肥胖者需．肥胖者需适当加大，皮肤电阻较小的个体刺激强度宜较小适当加大，皮肤电阻较小的个体刺激强度宜较小临床上一般以肉服观察侧弯在电刺激时即时矫正临床上一般以肉服观察侧弯在电刺激时即时矫正的程度及触摸棘突的移位度来判断刺激强度是否的程度及触摸棘突的移位度来判断刺激强度是否足够也可以拍片观察即时矫正情况，一般认为足够。

也可以拍片观察即时矫正情况，一般认为即时矫正即时矫正8 80 0－－10100 0以上比较满意以上比较满意3030心理治疗心理治疗　　侧弯患者由于外界环境因素和本身性格因素方面的原因，会产生自卑、忧郁、怨恨、自暴自弃等消极的心理反应，以致可产生不配合治疗或其他一些错误行为因此，心理治疗对一些患者来说是相当必要的3131二、手术治疗二、手术治疗（一）适应征（一）适应征 1. 1.支具治疗不能控制畸形发展，脊柱侧凸的度数支具治疗不能控制畸形发展，脊柱侧凸的度数继续增加继续增加 2. 2.肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸中的躯干不肺功能障碍以及青少年型脊柱侧凸中的躯干不对称，畸形严重需矫形者对称，畸形严重需矫形者 3. 3.保守治疗不能控制的较年长患者的疼痛或伴有保守治疗不能控制的较年长患者的疼痛或伴有神经症状者神经症状者 4. 454. 450 0以上的青少年型脊柱侧凸以上的青少年型脊柱侧凸 5.Cobb5.Cobb氏角氏角40400 0，但伴有严重胸前凸、明显肋骨隆，但伴有严重胸前凸、明显肋骨隆起者 6. 6.先天性侧凸中的一些类型及神经纤维瘤病性侧先天性侧凸中的一些类型及神经纤维瘤病性侧凸的骨营养障碍型，其畸形进展趋势远较特发性凸的骨营养障碍型，其畸形进展趋势远较特发性侧凸严重．极难以支具控制，宜早期手术侧凸严重．极难以支具控制，宜早期手术 7.7.伴发的脊柱后凸超过伴发的脊柱后凸超过60600 0的。

的3232 关于是否早期手术：关于是否早期手术： 青春期开始时间，女性约为青春期开始时间，女性约为1010岁．男性约为岁．男性约为1212岁，岁，此时已此时已 完成身高生长的完成身高生长的8484％两年以后，女性出现月％两年以后，女性出现月经初潮，约完成身高生长的经初潮，约完成身高生长的9090％脊柱何时停止生长，％脊柱何时停止生长，可用可用Risser signRisser sign等来判断早期手术对最终的身高有等来判断早期手术对最终的身高有一定影响，而延迟手术则畸形可能进展到难于矫正的一定影响，而延迟手术则畸形可能进展到难于矫正的严重严重 程度，衡量得失颇费斟酌总的原则是把手术时程度，衡量得失颇费斟酌总的原则是把手术时机选择在脊柱生长已大部完成，而侧凸机选择在脊柱生长已大部完成，而侧凸 还未发展到严还未发展到严重程度时若支具能控制侧凸度数在重程度时若支具能控制侧凸度数在40400 0以内，则可在以内，则可在女性女性1414岁或男性岁或男性1616岁时手术若使用支具过程中特发岁时手术若使用支具过程中特发性侧凸仍然进展，或未能采用支具者侧凸已达到性侧凸仍然进展，或未能采用支具者侧凸已达到40400 0一一45450 0￿ ￿且证明有进展趋势，在青春期早期且证明有进展趋势，在青春期早期( (如女性如女性1111——1212岁．男性岁．男性1212——1313岁岁) )作矫形手术也是作矫形手术也是 合适的。

至于某合适的至于某些持殊类型的侧凸些持殊类型的侧凸( (如累及数节脊椎的单侧骨桥如累及数节脊椎的单侧骨桥) )，预期，预期必将发展到严重必将发展到严重 状态，常需在儿童期作畸形段凸侧的状态，常需在儿童期作畸形段凸侧的融合术 3333 手术分两个方面：矫形和植骨融合近年来矫形方手术分两个方面：矫形和植骨融合近年来矫形方法发展很快，但基本上分两大类法发展很快，但基本上分两大类: :一为前路矫形，如前一为前路矫形，如前路松解、支撑植骨、路松解、支撑植骨、DwyerDwyer、、TSRHTSRH、、CDHCDH等；另一路等；另一路为后路矫形，如为后路矫形，如HarringtonHarrington、、Luque Luque 及及CDCD、、TSRHTSRH等 有时需要两种或两种以上手术联合使用要维持矫形，有时需要两种或两种以上手术联合使用要维持矫形，必须依靠牢固的植骨融合必须依靠牢固的植骨融合二）植骨融合（二）植骨融合 1. 1.前路融合术前路融合术 常用于下列情况常用于下列情况: : 1) 1) 严重的弹性差的脊柱侧凸，需通过前路松解，以严重的弹性差的脊柱侧凸，需通过前路松解，以 便更好的矫形；便更好的矫形； 2 2）伴有后凸畸形者，宜前路松解，支撑植骨。

伴有后凸畸形者，宜前路松解，支撑植骨 3 3）严重旋转畸形或不宜后路矫形者，如严重椎板缺）严重旋转畸形或不宜后路矫形者，如严重椎板缺如如 等34342.后路融合术 Russel Hibbs于1914年应用后路脊柱融合方法治疗了第一例脊柱侧弯病人1924年他用石膏矫形和脊柱融合技术治疗脊柱侧弯，使该方法成为经典的融合方法但是，该方法假关节发生率非常高此后，尽管人们作了不少的努力，例如，Risser 和Cobb革新了石膏矫形，但是始终未能降低假关节发生率因此，许多作者谋略探索一种新方法来攻克这一难关3535 脊柱后路融合方法很多，他们的基本要点是取髂骨做小关节内外的融合如Goldstein手术的主要特点是在横突周围做好解剖，除了小关节外，还做横突间植骨；Moe手术则是改良的侧方小关节内融合这些手术方法虽然有所差异，但目的都是为了促进骨融合共同特点是必须仔细清理骨组织上所有软组织碎屑，完全的去除骨皮质，破坏小关节，并作大量的自体髂骨植骨3636（三）矫形手术（三）矫形手术1. 1.共通原则共通原则 1 1））矫正程度矫正程度 一般根据术前牵引、悬吊或身一般根据术前牵引、悬吊或身体反向屈曲可能获得的矫正度．再加上体反向屈曲可能获得的矫正度．再加上 术中术中软组织松解能增加软组织松解能增加10100 0一一15150 0矫正，其总和约等矫正，其总和约等于手术能达到的矫正程度。

于手术能达到的矫正程度 如果畸形已僵硬，如果畸形已僵硬，术前侧向屈曲位术前侧向屈曲位x x线片或牵引下照线片或牵引下照x x线片不能获线片不能获得足够矫正，即得足够矫正，即 侧凸仍大于侧凸仍大于70700 0、后凸仍大干、后凸仍大干60600 0，在病人全身状况允许时宜先行，在病人全身状况允许时宜先行——期前路期前路松解术从凸松解术从凸 侧切除畸形段内侧切除畸形段内5 5——6 6个椎间盘，个椎间盘，或作畸形顶点部位推体的楔形切骨，以增加二或作畸形顶点部位推体的楔形切骨，以增加二期后路手期后路手 术可获得的矫正度术可获得的矫正度 原则上应在不原则上应在不引起合并症的前提下，争取最大程度的引起合并症的前提下，争取最大程度的 矫正 3737 2 2））固定范围固定范围 一般来说，只需矫正主要弯曲，一般来说，只需矫正主要弯曲，不应固定代偿性弯曲固定主要弯曲内的所有不应固定代偿性弯曲固定主要弯曲内的所有脊椎，即从上端椎直到下端椎；还应包括与主脊椎，即从上端椎直到下端椎；还应包括与主要弯曲同方向旋转的脊椎．直到无旋转的中立要弯曲同方向旋转的脊椎．直到无旋转的中立位脊椎，因此常需超过上下端椎各位脊椎，因此常需超过上下端椎各1 1节。

节 3 3）脊柱融合）脊柱融合 在脊柱畸形娇正后必须同期行植在脊柱畸形娇正后必须同期行植骨融合术当前各类矫形固定器均不骨融合术当前各类矫形固定器均不 能长期维能长期维持稳定，若未行脊柱融合则迟早都会发生固定持稳定，若未行脊柱融合则迟早都会发生固定失效．表现为骨与金属界面松动、失效．表现为骨与金属界面松动、 或受力部位或受力部位骨折、或器械的疲劳性断裂要求在固定器尚骨折、或器械的疲劳性断裂要求在固定器尚能维持稳定的能维持稳定的6 6——1212个月之内，个月之内， 达到植骨的骨达到植骨的骨性愈合，从而获得水久性固定若内固定力不性愈合，从而获得水久性固定若内固定力不强，还需加用石膏背心外固强，还需加用石膏背心外固 定融合范围应和定融合范围应和固定器所跨越的节段等长固定器所跨越的节段等长3838 2.后路矫形手术 Harrington从1947年开始试图寻找一种既能提供内在稳定又能起到矫形作用的方法治疗脊柱侧弯，并研制了Harrington系统，应用它治疗了大量的继发于脊髓灰质炎脊柱侧弯患者此后对设计进行了多次改进1962年，他进一步证实随着手术技术的提高和内固定器械的改良，手术效果得到改善。

Harrington系统最重要的进步在于它增加了脊柱融合率3939 1962年以后有意义的改良是改变了下撑开钩的位置，将其从邻近关节突移到椎板下，这样减少了脱钩在此后20年间，Harrington系统的使用一直没有明显的变化由于Harrington系统在脊柱矫形的历史中的功绩，人们习惯上将它称为“第一代脊柱内固定系统”4040 1973年，墨西哥Luque采用椎板下钢丝增加Harrington棍的稳定，即所称的“第二代脊柱内固定系统”他通过将固定点分散到多个椎体，创造更加稳定的结构手术后病人一般可以不用石膏固定后来，Luque发明了"L"形的光滑的Luque棍系统，他用椎板下钢丝在每个节段上固定L形棒Luque系统最初用来治疗神经肌肉性侧弯，而后广泛地用于治疗特发性侧弯 4141 椎板下穿钢丝技术要求较高，而且容易发生一些神经系统的并发症，甚至有发生瘫痪的报道这些问题的出现，客观上需要有一种既能节段固定脊椎、又没有椎板下穿钢丝的危险的新技术。

在此历史背景下，Drummond于1984年发明了Wisconsin系统这一系统联合使用Harrington棍、Luque棍和通过棘突行节段钢丝固定Wisconsin系统用钢丝固定至棘突，比椎板下穿钢丝容易得多，而且更安全，但是其稳定定性和脊柱畸形的矫形远远不如椎板下穿钢丝的Luque技术，且这一系统的旋转控制差，术后仍需外固定4242 随着生物力学的研究的深入，对脊柱侧弯也有了进一步的认识，即脊柱侧弯是一种立体的三维的畸形然而，前两代矫形系统最多只能达到“二维矫形” 为此，法国Cotrel和Dubousset于1984年研制了可以放置多个位置、既能产生加压又能撑开的多钩固定系统(CD)，并且可以附加横向连接系统增强其稳定性这一设计既提供了节段性固定，又能达到“三维矫形”4343 由于CD系统不仅仅是器械的改进，而且在侧弯的矫形理论方面产生了一次“革命”，它的出现使侧弯的矫形进入了“三维矫形”的新时代，人们将它及其衍生出的内固定系统称为“第三代脊柱内固定系统”。

后来，学者们相继研制了Isola、Mossmiami、TSRH以及CDH等改良系统，他们已成为当前国内外运用最广泛的治疗侧弯的内固定物 4444 3. 3.前路矫形手术前路矫形手术 1 1）脊柱前路松解术）脊柱前路松解术 对脊柱侧凸合并后凸畸形的患对脊柱侧凸合并后凸畸形的患者，尤其是畸形较重或脊柱较僵硬者，单纯一期作后者，尤其是畸形较重或脊柱较僵硬者，单纯一期作后 路器械内固定术效果不好，须分两期手术第一期经路器械内固定术效果不好，须分两期手术第一期经开胸或胸腹开胸或胸腹( (腹膜外腹膜外) )联合切口，先行脊柱前路松动术，联合切口，先行脊柱前路松动术，术后术后2 2——3 3周再进行二周再进行二 期后路撑开矫正固定术期后路撑开矫正固定术 2 2））DwyerDwyer手术手术 19691969年由年由DwyerDwyer医师设计的前路矫医师设计的前路矫正脊柱侧凸的手术装置问世，用于治疗胸腰段或正脊柱侧凸的手术装置问世，用于治疗胸腰段或 腰段腰段脊柱侧凸，特别是有椎板裂畸形无法放置脊柱侧凸，特别是有椎板裂畸形无法放置HarringtonHarrington装置者。

在装置者在ZielkeZielke手术问世前，手术问世前， 是风靡一时的前路脊是风靡一时的前路脊柱侧凸矫正术，但后来发现存在两大缺点：一是假关柱侧凸矫正术，但后来发现存在两大缺点：一是假关节发生率高；二是容易发生腰后凸畸形，节发生率高；二是容易发生腰后凸畸形， 但但ZielkeZielke手手术已有取代它的趋势术已有取代它的趋势 4545 3 3））ZielkeZielke手术手术 又称腹侧去旋转脊柱融合术，是由德又称腹侧去旋转脊柱融合术，是由德国国ZielkeZielke医生等于医生等于19731973——19761976年发展建立，是一种改年发展建立，是一种改良的良的DwyerDwyer手术，他手术，他 们应用们应用DwyerDwyer手术一些原则手术一些原则, ,又采又采取一些新的措施，克服其缺点取一些新的措施，克服其缺点ZielkeZielke等，改用无叶片等，改用无叶片的垫圈，的垫圈， 用金属螺纹棍取代金属缆绳，可防止腰后凸用金属螺纹棍取代金属缆绳，可防止腰后凸的弊病他们又设计了反旋转装置，具有对的弊病。

他们又设计了反旋转装置，具有对 畸形椎体畸形椎体的更强的反旋转力．是迄今为止，一致公认的具有反的更强的反旋转力．是迄今为止，一致公认的具有反旋转作用的脊柱侧凸矫正旋转作用的脊柱侧凸矫正 装置本手术的另一优点是装置本手术的另一优点是融合脊柱节段比融合脊柱节段比HarringtonHarrington和和LuqueLuque手术都短手术都短 4) 4) 前路脊柱截骨术与半椎体切除术前路脊柱截骨术与半椎体切除术 前路脊柱截骨前路脊柱截骨术术 主要用于矫治脊柱前方分节障碍的病例主要用于矫治脊柱前方分节障碍的病例 ；； 前路半椎体切除术前路半椎体切除术 适于脊柱前方发育障碍所形成的适于脊柱前方发育障碍所形成的完全性或不完全性后方半椎体所致严重完全性或不完全性后方半椎体所致严重 脊柱后凸畸形脊柱后凸畸形病例病例 4646（四）脊柱侧凸矫形常见并发症（四）脊柱侧凸矫形常见并发症 1.Trankshift1.Trankshift（躯干不平衡）（躯干不平衡） 原因原因 HarringtonHarrington棍：下钩不在稳定区内；棍：下钩不在稳定区内；LuqueLuque棍棍 ：常见于：常见于融合节段不恰当；融合节段不恰当；CDCD：胸弯过度矫正：因去旋转在活动：胸弯过度矫正：因去旋转在活动节段上产生扭力，腰段自发性旋转补偿去旋转。

节段上产生扭力，腰段自发性旋转补偿去旋转 处理处理 1 1）预防）预防 ThompsonThompson认为，胸弯矫正度必须根据术前左右弯曲认为，胸弯矫正度必须根据术前左右弯曲相来决定，须根据术前柔软指数决定，矫正度不能超过相来决定，须根据术前柔软指数决定，矫正度不能超过弯曲相的度数；避免融合活动节段，以减少其扭力弯曲相的度数；避免融合活动节段，以减少其扭力 2 2）治疗）治疗 轻度失代偿无症状：观察轻度失代偿无症状：观察 中度或进展型失代偿：支具中度或进展型失代偿：支具 支具无效宜手术，扩大融合范围，或前、后路融合支具无效宜手术，扩大融合范围，或前、后路融合47472.Cranshaft现象（曲轴失平衡） 近来文献报道较多，已引起重视近来文献报道较多，已引起重视 主要原因：主要原因： (1)(1)未发育成熟的脊柱侧弯病人，脊柱后路融合术后未发育成熟的脊柱侧弯病人，脊柱后路融合术后发生后期旋转畸形；发生后期旋转畸形； (2)Hefti Mc Masfer(2)Hefti Mc Masfer认为：后路脊柱融合后，前方椎认为：后路脊柱融合后，前方椎体持续生长发育引起失平衡；体持续生长发育引起失平衡； (3)Dobousset(3)Dobousset认为，曲轴失平衡主要发生于认为，曲轴失平衡主要发生于 RisserRisser氏氏征低于征低于Ⅰ Ⅰ期的患者，后路融合后，产生进行性脊柱弯曲期的患者，后路融合后，产生进行性脊柱弯曲和旋转畸形和旋转畸形 解决方法，有人建议解决方法，有人建议RisserRisser氏征氏征0 0期的病人可能需期的病人可能需前、后路融合。

前、后路融合48483.腰前凸消失 腰前凸消失后可引起平背综合征腰前凸消失后可引起平背综合征 特征：后背疼痛，躯干前倾，不能直立特征：后背疼痛，躯干前倾，不能直立 原因：腰段特别是腰骶段撑开固定；原有原因：腰段特别是腰骶段撑开固定；原有胸腰段后凸畸形；矢状面矫形丢失，假关节形胸腰段后凸畸形；矢状面矫形丢失，假关节形成；胸椎后凸成；胸椎后凸 畸形僵硬；髋关节屈曲挛缩畸形僵硬；髋关节屈曲挛缩 Kostuik and Hall:45Kostuik and Hall:45例融合到骶骨，例融合到骶骨，59%59%腰腰前凸丢失，前凸丢失，29%29%需截骨矫形需截骨矫形 治疗较困难，主要是预防治疗较困难，主要是预防4949 预防：预防： 1. 1.避免在腰骶部行撑开内固定避免在腰骶部行撑开内固定 ，可能的，可能的 话行选择性胸椎融合。

话行选择性胸椎融合 2. 2.若必须融合到腰骶段，应保留腰前凸若必须融合到腰骶段，应保留腰前凸 A.A.手术台上患者双髋应伸直位手术台上患者双髋应伸直位 B.B.预弯成腰前凸做内固定预弯成腰前凸做内固定 C.C.凸侧先加压，保留腰前凸凸侧先加压，保留腰前凸 D.D.成人做腰骶段融合时，宜前后融合成人做腰骶段融合时，宜前后融合 治疗：治疗： 手术矫形楔形截骨，前路松解，椎体间手术矫形楔形截骨，前路松解，椎体间融合，手术较复杂，并发症较多，危险性大融合，手术较复杂，并发症较多，危险性大50504. 4.大出血：很少发生对于出血量的控制，包括大出血：很少发生。

对于出血量的控制，包括控制性低血压和严格的止血骨的出血应用骨控制性低血压和严格的止血骨的出血应用骨蜡止血5. 5.神经损伤：椎板下穿钢丝增加了神经损伤的危神经损伤：椎板下穿钢丝增加了神经损伤的危险，险，WilburWilbur和他的同事报道，几率可达和他的同事报道，几率可达17%17%，，其中其中4%4%为脊髓损伤，为脊髓损伤，13%13%为短暂的感觉缺损为短暂的感觉缺损可通过熟练使用的体感诱发电位行脊髓监护，可通过熟练使用的体感诱发电位行脊髓监护，必要时使用唤醒实验来减少神经损伤的几率必要时使用唤醒实验来减少神经损伤的几率6. 6.早期内固定失败：早期的术后脱钩早期内固定失败：早期的术后脱钩7. 7.感染：术前预防性应用抗生素、术中减少出血、感染：术前预防性应用抗生素、术中减少出血、缩短手术时间缩短手术时间8. 8.硬膜撕裂：初次手术极少发生，返修手术病人硬膜撕裂：初次手术极少发生，返修手术病人较常发生对于有持续脑脊液漏的病人，可用较常发生对于有持续脑脊液漏的病人，可用48—7248—72小时的蛛网膜下腔引流，以减少硬膜内小时的蛛网膜下腔引流，以减少硬膜内压力，可闭合硬膜缺损压力，可闭合硬膜缺损。

51519. 9. 内科并发症：内科并发症： 1 1）泌尿道感染）泌尿道感染——最常见最常见 2 2）血管源性十二指肠梗阻综合征）血管源性十二指肠梗阻综合征——为脊柱侧弯手术的为脊柱侧弯手术的一个潜在威胁生命的并发症，脊柱矫形后，肠系膜一个潜在威胁生命的并发症，脊柱矫形后，肠系膜上动脉受牵拉，引起十二指肠梗阻特征是术后持上动脉受牵拉，引起十二指肠梗阻特征是术后持续呕吐治疗包括胃肠减压及静脉输液若有石膏续呕吐治疗包括胃肠减压及静脉输液若有石膏外固定则应拆除，病人应取左侧卧位或俯卧位，若外固定则应拆除，病人应取左侧卧位或俯卧位，若仍无改善，可能需开腹松解仍无改善，可能需开腹松解TreitzTreitz韧带或行胃空肠吻韧带或行胃空肠吻合术 3) 3) 抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)(SIADH)：：( (发生率发生率5%-5%-10%10%之间）主要表现为术后尿量的明显减少、血浆之间）主要表现为术后尿量的明显减少、血浆低渗透压及不相宜的尿浓缩应与继发于低血容量低渗透压及不相宜的尿浓缩应与继发于低血容量的尿量减少相鉴别，后者血浆和尿均表现为高渗性。

的尿量减少相鉴别，后者血浆和尿均表现为高渗性这非常重要，因前者限制补液，而后者则大量补液这非常重要，因前者限制补液，而后者则大量补液10. 10. 假关节形成和内植物失败：使用新的更稳定的内固定假关节形成和内植物失败：使用新的更稳定的内固定系统时，不应当忽视行细致的关节融合应当完全系统时，不应当忽视行细致的关节融合应当完全切除小关节面，椎板去皮质和使用足量的骨移植切除小关节面，椎板去皮质和使用足量的骨移植 52525353545455555656 Thank you！！5757。