《安全警示教育案例》.ppt

2011年安全警示教育案例安监室2011年5月第一部分 行车安全事故案例l年初以来，全局共发生行车事故46件(C类事故3件，D类事故43件) ，其中哈局责任事故23件，哈局非责任23件l按责任系统分析：车务系统7件，机务系统5件，工务系统1件，电 务系统6件，车辆系统3件，装卸系统1件，企业13件，厂务5件，外 局3件，工程2件l按事故性质分析：列车中车辆部件脱落1件，电力机车带电进入停 电区1件，LKJ数据未更换耽误列车1件，调车脱轨7件，调车挤道岔 3件，货物列车分离2件，作业人员违反劳动纪律耽误列车1件，错 误操纵使用行车设备耽误列车1件，设备故障延时耽误列车6件第一部分 行车安全事故案例l分析事故成因，大多数都是基本规章制度不落实，现场安全管理薄 弱，作业标准化意识不强，作业违章违纪，盲目图快简化作业过程 所致反映出部分职工安全意识薄弱，责任心不强，业务素质不适 应的问题比较突出如：调车组作业不检查线路、不扳或错扳道岔 ，错误和不及时显示调车信号，造成调车脱轨；机车乘务员运行中 不认真了望确认信号盲目动车，造成冒进调车信号挤道岔；工务部 门不按规定维修保养线路，造成调车脱轨；电务人员不按规定更换 LKJ数据，造成耽误列车；车辆乘务员漏检漏修，造成车辆部件脱 落等等。

1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故l【事故概况】1月12日16时38分，齐机 DF4B1730号机车（司机薛留胜、王效发），担 当伊列克得补机任务，在站内6道向机待线转线 时将20号道岔挤坏1月13日1时40分复旧构 成铁路交通一般D类事故，定齐机主要责任、海 车次要责任l【事故原因】事故的直接原因是机车司机王效发 违反《技规》第224条“时刻注意确认信号，不间 断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制……”规定 ，盲目动车，越过关闭的调车信号挤坏道岔 16时37分伊列克得站开放4道对机待线的调车信 号，准备放4道补机DF4B1514号机车去机待线， 司机薛留胜根本就没有确认前方信号，运行中也 没有进行前方瞭望，1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故l更为严重的是没有通知随乘司机王效发（当时在 非操纵端）回操纵端司机室，盲目图快、着急交 接班，一人擅自动车，越过关闭的调车信号机， 将20号道岔挤坏同时，从运输组织方面分析 ，也暴露出车务部门简化作业程序、习惯性违章 、盲目随意等问题十分突出1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故l【吸取的教训】这是一起典型的不确认信号、间 断了望、习惯性违章导致的惯性事故，违反了铁 路机车乘务员牵引操纵的最基本规定。

车机联控 是确保行车安全的辅助手段，虽然不是规章中的 行车凭证，但能够起到很好的提示、提醒和互控 作用在实际执行中，对联控用语中错呼车次、 不用标准用语、区间慢行通报语速过快和语句不 清等潜在隐患问题，1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故l并没有真正引起重视并在源头上加以防范，造成 了误导这起事故车站在车机联控时，错误呼叫 “1730机车，4道调车信号好了，去机待线” 1730机车司机盲目回答“4道调车信号好了，司 机明白”为事故埋下隐患1、“1.12”齐机伊列克得站挤道岔事故2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故l【事故概况】1月21日3时22分，京哈线双城堡 站利用调车机（哈机DF7D7327号）在粮食专用 线调车作业，共计7钩当作业到第5钩单机推1 辆空车去粮新+6（粮新线共2组车体：第1组21 辆，第2组2辆，均为重车）时，在与第1组21辆 车连挂后，向前推进过程中，运行至23号铁距 尽头线方向接头2.25米处，机车前部第1位车辆 （L17K8060205、空）运行方向前台车脱轨，l8时30分复旧完毕，构成铁路交通一般D类事故 ，定哈尔滨工务段全部责任l【事故原因】事故的直接原因是线路几何尺寸超 限造成车辆脱轨。

经现场实际测量，爬轨地点为 半径200m曲线，全长279.88米，应设18mm超 高，实测无超高，并存在18mm三角坑，加之推 进运行时，前部21辆为重车，机前1辆为空车， 由于线路欠超高，造成脱轨车辆重心偏移，致使2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故l车辆轮缘爬上曲线上股造成脱轨l【吸取的教训】该专用线为路产专用线，由哈工 双城堡线路车间负责维修，虽然线路冻害是季节 性客观现实，但暴露出工务部门日常对站专线设 备质量重视不够，对季节性特点引起的设备变化 不敏感，没有加密日常检查、整治，致使超限处 所不能及时发现并消除，最终导致事故发生值 得吸取教训的是正线、站专线都是我们的设备，2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故l日常检查认真巡视是我们的职责所在，发现超限 处所及时消除是确保运输安全的前提2、“1.21”双城堡站调车脱轨事故3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事 故l【事故概况】1月25日14时43分，滨洲线海拉尔 东站执行第C008号调车作业单（齐机DF75478 号、司机王秉顺、副司机刘成全，调车长姜泽刚 ，连结员孙世明，制动员年华、张会军），当作 业至第5钩带37辆推送去石油1道+16辆时，停留 车辆前端第一辆车（G60K0132033）推鞋走行 3.3米后前台车全轮脱轨，脱轨后走行15米。

18 时23分开始救援，19时40分复旧构成铁路交 通一般D类事故，海拉尔车务段责任l【事故原因】一是作业过程违章、脱标连结员 孙世明在前部领车，显示“三车”信令后长达97秒 时间未显示任何信令，违反《技规》第228条、 《铁路调车作业标准》第5.5.1条：“调车作业时 ，调车人员应正确及时地显示信号；……”的规 定，车辆连挂后就应该显示停车信号，等待制动 员撤除止轮，可是连结员在车辆连挂时精力不集 中，致车辆脱轨后才显示停车信号二是安全预 想和作业互控不到位从事故分析看，调车长姜 泽刚对停留车位置和线路容车数掌握不准，3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事 故l石油1线全长是466米，有效长为379米，原停留 车距警冲标162米，按G60型换长为1.1计算，最 大容车数为31辆，当时推送37辆再加上原停留的 16辆共53辆，连挂后推送车辆已经进标13辆，之 后又走行18.3米，从此可以看出调车长对停留车 位置、线路长度、容车数量心中无数，在连结员 显示“三车”信令后长达97秒时间未显示任何信令的 情况下，没有及时进行询问、提示和采取果断停 车措施，失去班组长作业中联防互控作用3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事 故l【吸取的教训】一是计划编制不科学。

这起调车 脱轨事故，暴露出车站在调车作业计划编制上没 有充分考虑专用线卸车能力和大组推送捣调作业 存在的安全隐患，在处理安全与效率的关系上， 严重缺乏安全责任意识，盲目图快石油专用1 、2线两条专用线卸车能力每批各卸14辆，合计 28辆而这次调车作业推送37辆，取送车辆超 过卸车能力配车，加之又处在曲线地段，了望条 件不良，同时也增加专用线捣调作业二日是吸 取事故教训不到位取送车作业中简化作业程序 、3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事 故l盲目图快的惯性两违问题，是车务调车作业中的“大忌 ”1.23”哈东站客车库调车脱轨事故，就是调车长王 雪松作业中盲目图快，从连挂到牵出只用7秒的时间 ，漏撤鞋造成车辆拉铁鞋运行至库西10号道岔辙岔处 脱轨l同时，机务部门也要从该起事故中认真吸取教训，通 过机车监控记录分析，在调车长发出“停车”信令时， 机车司机使用单阀制动，在接到1号制动员发出的“紧 急停车”信令时，机车司机使用自阀制动，减压 100kpa走行3米停车，未果断采取紧急停车措施3、“1.25”海车海拉尔东站调车脱轨事 故4、“3.11”三辆4036次列车车辆缓解簧 脱落事故l【事故概况】3月11日3时57分，4036次列车（ 满洲里-齐齐哈尔）运行至滨洲线博克图至沟口 站间，机后8位（YZ22B339987）车辆8位缓解簧 （运行方向左侧）折断脱落。

造成滨洲上行线 531km100m-138m范围内左股钢轨内侧轨枕立 螺栓不连续折断6根、刮弯7根，钢轨作用边砸 伤2处,于17时50分处理完毕构成铁路交通一 般C类事故，三棵树车辆段全部责任l【事故原因】一是车辆缓解簧内侧面产生疲劳裂纹 没有及时发现，导致制动过程中，在疲劳裂纹处形 成应力集中，运行中折断二是库检检车员作业标 准不落实，对新编组车辆检查时，没有对易裂折的 缓解簧进行细密检查，同时质检人员也没有对重点 部位进行细密检查，出库漏检三是满洲里客列检 始发作业检查不到位，未能发现事故隐患四是 4036次车辆乘务员在途中停车站检查作业时，没有 及时发现缓解簧丢失4、“3.11”三辆4036次列车车辆缓解簧 脱落事故l【吸取的教训】该起事故是一起典型作业事故， 是由于作业脱标、漏检漏修造成的，虽然没有造 成严重后果，但潜在危害十分严重旅客列车安 全无小事，我们要从保证旅客生命财产安全的高 度出发，真正在专业管理、现场作业控制、干部 作风等方面下功夫，切实发现和解决影响现实安 全的隐患问题，立足于职工和班组自控，明确现 场作业控制重点，确保客车安全4、“3.11”三辆4036次列车车辆缓解簧 脱落事故5、“3.24”三间房站调车脱轨事故l【事故概况】3月24日2时55分，平齐线三间房站二班1调 （调车机齐机DF7C5331号，司机李宝玉、副司机董孝文， 调车长徐云波，连结员李梦午、张文鹏）在编组场内调车 作业，执行12号调车通知单，计划11道+14辆，10道+39 辆，西场5道-53辆。

当作业至第二钩推进14辆去10道挂车 时（速度9km/h），推进车列前部第9位N17AK5065565在 367#道岔（43k-1/9，右开，木枕，弹簧式手扳道岔）处全 轮脱线，第10位N17AK5077018全轮脱线，第11位 N17AK5062141一位台车脱线，脱轨后走行47.3米，9时10 分复旧完毕构成铁路交通一般D类事故三间房站主要 责任，齐齐哈尔机务段次要责任l【事故原因】这是一起典型的先挤后脱事故首 先，扳道员在准备进路作业中，违反《技规》第 278条“在扳动道岔、操纵信号时，认真执行一看 、二扳、三确认、四显示制度”的规定，在没有 认真确认367号道岔位置正确的前提下，盲目显 示股道开通信号其次，调车机司机李宝玉由 11道向10道牵引运行时，违反《技规》第229条 “调车作业中，单机运行或牵引车辆运行时，5、“3.24”三间房站调车脱轨事故l前方进路的确认由机车司机负责”的规定，在没 有认真确认道岔开通状态的前提下，挤过367号 道岔70米，车列前部第10辆车大档在367号道岔 尖轨上，尾部距D349信号机35米三是扳道员 和司机在都不知道道岔已经被挤坏的情况下，调 车长向司机显示启动信号，在推进车辆去10道 挂车时，车列前部第9、10、11辆上四股脱线。

5、“3.24”三间房站调车脱轨事故l【吸取的教训】正确准备进路是调车作业中的关 键所在，特别是在非集中区准备调车进路，目前 还没有可靠的保安设备来加以控制，只能依靠扳 道员的责任心和落实作业标准来保证进路正确 所以必须严格执行“一看、二扳、三确认、四显 示”制度,严格进路检查措施落实，凡是涉及进路 检查、信号确认等关键环节的作业，必要时要采 取“二次检查确认”制度，并通过调车作业5、“3.24”三间房站调车脱轨事故l电台向调车长进行汇报信号、进路的检查确认情 况，杜绝错误准备进路问题同时，机务部门要 加强了望，认真确认信号显示及道岔开通状态， 有效防止此类事故发生5、“3.24”三间房站调车脱轨事故6、“3.30”齐机伊敏站调车脱轨事故l【事故概况】3月30日17时05分，伊敏线伊敏站 调车机（齐机DF51697号、司机栾延峰、学习司 机王铁峰）单机由1道去2道转线回库时，在34 号道岔处机车后台车上四股脱轨，脱轨后走行 11.3m停车20时14分复旧构成铁路交通一般 D类事故齐齐哈尔机务段全部责任。