心房颤动 “率”与“律”的控制.ppt

心房颤动心房颤动 “率率”与与“律律”的的控制控制丹阳市人民医院丹阳市人民医院邱林林邱林林房颤发病率趋势房颤发病率趋势 发生率：随年龄的增加而增发生率：随年龄的增加而增高高 60岁以前：岁以前：〈〈1% 60岁以后：岁以后： 2-5% 80岁以上：岁以上： 8-10%估计中国房颤人群：估计中国房颤人群：>800万万房颤患者的死亡率房颤患者的死亡率 Odds Ratio for Death in AF房颤患者的心衰和血栓栓塞房颤患者的心衰和血栓栓塞 Heart Failure and Stroke in AF并发症并发症: 1) 栓塞：脑卒中2) 心力衰竭房颤的治疗策略房颤的治疗策略 Current Therapeutic Strategies房颤治疗策略房颤治疗策略 ——抗栓治疗抗栓治疗房颤治疗策略房颤治疗策略 ——抗栓治疗抗栓治疗*适合任何房颤类型*抗凝药物个体化，评估发生脑卒中和出血的风险和风险—效益比*除非有禁忌症，记分2分及其以上者应长期口服华法令（INR2--3）*年龄>75岁，出血危险增加又没有明显禁忌症者，可INR1.6—2.5Rhythm control Rate control=? 房颤患者房颤患者 “率率”与与“律律”的控制的控制新近临床试验新近临床试验● PIAF study pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation● RACE trial The Rate Control versus Electrical Cardioversion● AFFIRM trial The Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm ManagementPIAF study n随机分组随机分组n节律控制组节律控制组125例例n室率控制组室率控制组127例例n随访时间：随访时间：1年年n结果：结果：n症状的改善及生活质量等二组无显著性差异症状的改善及生活质量等二组无显著性差异n运动耐量节律组优于室律组运动耐量节律组优于室律组n节律组病人住院次数多于室率控制组节律组病人住院次数多于室率控制组RACE trialn n随机分组随机分组随机分组随机分组n n节律控制组节律控制组节律控制组节律控制组266266例例例例n n室率控制组室率控制组室率控制组室率控制组256256例例例例n n随访时间：平均随访时间：平均随访时间：平均随访时间：平均2.32.3年年年年n n结果结果结果结果n n主要终点（死亡及严重心血管事件）无显著性差异主要终点（死亡及严重心血管事件）无显著性差异主要终点（死亡及严重心血管事件）无显著性差异主要终点（死亡及严重心血管事件）无显著性差异n n节律组节律组节律组节律组22.6%22.6%n n室率控制组室率控制组室率控制组室率控制组17.2%17.2%n n出血等并发症二组无显著性差异出血等并发症二组无显著性差异出血等并发症二组无显著性差异出血等并发症二组无显著性差异 但高血压病人复律组死亡及血栓但高血压病人复律组死亡及血栓但高血压病人复律组死亡及血栓但高血压病人复律组死亡及血栓/ /栓塞明显高于室率控栓塞明显高于室率控栓塞明显高于室率控栓塞明显高于室率控制组制组制组制组AFFIRM trial n nက 目前认为目前认为最为重要最为重要的一个关于房颤治疗的一个关于房颤治疗的大规模多中心临床试验。

的大规模多中心临床试验n nက က AFFIRM试验采用死亡、脑卒中作为主要试验采用死亡、脑卒中作为主要终点事件来评价房颤的室率控制与节律控终点事件来评价房颤的室率控制与节律控制两大治疗方法的随机对照临床研究制两大治疗方法的随机对照临床研究AFFIRM trial n n入选病人：入选病人：入选病人：入选病人：40604060例，年龄例，年龄例，年龄例，年龄> >或或或或=65=65岁（平均岁（平均岁（平均岁（平均7070岁）岁）岁）岁）n n药物：药物：药物：药物：n n室率控制：地高辛、室率控制：地高辛、室率控制：地高辛、室率控制：地高辛、 β β 受体阻滞剂及钙离子拮抗剂受体阻滞剂及钙离子拮抗剂受体阻滞剂及钙离子拮抗剂受体阻滞剂及钙离子拮抗剂n n节律控制：氨碘酮、索他洛尔、心律平节律控制：氨碘酮、索他洛尔、心律平节律控制：氨碘酮、索他洛尔、心律平节律控制：氨碘酮、索他洛尔、心律平n n随访时间：平均随访时间：平均随访时间：平均随访时间：平均3.53.5年年年年n n结果结果结果结果n n死亡率虽然无显著性差异死亡率虽然无显著性差异死亡率虽然无显著性差异死亡率虽然无显著性差异，但节律组其绝对数及百分比增加，但节律组其绝对数及百分比增加，但节律组其绝对数及百分比增加，但节律组其绝对数及百分比增加n n节律组节律组节律组节律组356356例（例（例（例（22.6%22.6%））））n n室率控制组室率控制组室率控制组室率控制组310310例（例（例（例（17.2%17.2%））））n n脑卒中及的发生率无显著性差异脑卒中及的发生率无显著性差异脑卒中及的发生率无显著性差异脑卒中及的发生率无显著性差异：节律组：节律组：节律组：节律组106106例（例（例（例（8.8%8.8%））））, ,室率组室率组室率组室率组105105例（例（例（例（7.4%7.4%））））n nVT/VFVT/VF、、、、严重心动过缓及住院次数节律组多于室率组严重心动过缓及住院次数节律组多于室率组严重心动过缓及住院次数节律组多于室率组严重心动过缓及住院次数节律组多于室率组AFFIRM试验结论n n在老年房颤患者在老年房颤患者n n节律控制并不优于心室率控制节律控制并不优于心室率控制节律控制并不优于心室率控制节律控制并不优于心室率控制n n心室率控制在减少药物副作用、减低心室率控制在减少药物副作用、减低心室率控制在减少药物副作用、减低心室率控制在减少药物副作用、减低住院次数及费用等方面优于节律控制。

住院次数及费用等方面优于节律控制住院次数及费用等方面优于节律控制住院次数及费用等方面优于节律控制Cooper HA. Am J Cardiol 2004;93:1247心室率的控制心室率的控制不不改善改善预后预后达到和未达到达到和未达到AFFIRMAFFIRM要求的心室率控制目标，无事件生存率相同要求的心室率控制目标，无事件生存率相同窦性心律降低死亡率AFFIRM investigators. Circulation, 2004:1509ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南对AFFIRM等临床试验的合理解释： 1. 对于症状轻的老年房颤患者，心率控制是合理的选择2.2.控制节律的策略并不优于控制心室率并不是要控制节律的策略并不优于控制心室率并不是要否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持否定节律控制策略，因为研究同时揭示：维持窦律的优势之所以丧失，是窦律的优势之所以丧失，是由于目前抗心律失由于目前抗心律失常药物的副作用大，足以抵消维持窦律带来的常药物的副作用大，足以抵消维持窦律带来的益处，且部分转律患者并不能维持长期的窦性益处，且部分转律患者并不能维持长期的窦性心律3.3.从理论上讲，节律控制优于室率控制。

从理论上讲，节律控制优于室率控制目前导管射频消融的临床试验目前导管射频消融的临床试验n导管消融前瞻性多中心随机对照研究导管消融前瞻性多中心随机对照研究　　Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study n阵发性房颤导管消融随机对照研究阵发性房颤导管消融随机对照研究 The APAF Studyn慢性房颤导管消融随机对照研究慢性房颤导管消融随机对照研究　　Circumferential Pulmonary-Vein Ablation for Chronic Atrial Fibrillation导管消融前瞻性多中心随机对照研究　Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study n137例阵发性或持续性房颤患者随机分为射频例阵发性或持续性房颤患者随机分为射频消融组和对照组消融组和对照组n射频消融组：消融（射频消融组：消融（CPVA+峡部）＋峡部）＋AAD；；n药物对照组：单独药物对照组：单独AAD治疗；治疗；n研究终点：一年随防期内房性心律失常无复发研究终点：一年随防期内房性心律失常无复发率率　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Stabile, G. et al. Eur Heart J 2006 27:216-221研究结果研究结果 导管射频消融联导管射频消融联导管射频消融联导管射频消融联合抗心律失常药合抗心律失常药合抗心律失常药合抗心律失常药物治疗在转复房物治疗在转复房物治疗在转复房物治疗在转复房颤和防止复发的颤和防止复发的颤和防止复发的颤和防止复发的效果明显优于单效果明显优于单效果明显优于单效果明显优于单独抗心律失常药独抗心律失常药独抗心律失常药独抗心律失常药物治疗。

物治疗阵发性房颤导管消融随机对照研究 The APAF Studyn198例阵发性房颤患者随机分为射频消融组例阵发性房颤患者随机分为射频消融组和抗心律失常药物治疗组；和抗心律失常药物治疗组；n射频消融组：射频消融组：CPVA消融；消融；n药物治疗组：最大耐受剂量的单一药物治药物治疗组：最大耐受剂量的单一药物治疗（氟卡尼，索他洛尔，胺碘酮等）；疗（氟卡尼，索他洛尔，胺碘酮等）；n研究终点：一年随访期内，无房性心律失研究终点：一年随访期内，无房性心律失常事件率；常事件率；Pappone. JACC, 2006 Dec 5;48(11):2340-7 研究结果研究结果　经导管环肺静脉射频消融治疗阵发性房颤在防止经导管环肺静脉射频消融治疗阵发性房颤在防止房性心律失常复发的效果优于抗心律失常药物治房性心律失常复发的效果优于抗心律失常药物治疗疗（（86% vs. 22%））慢性房颤导管消融随机对照研究　Circumferential Pulmonary-Vein Ablation for Chronic Atrial Fibrillationn146例慢性持续性房颤患者，随机分为射频例慢性持续性房颤患者，随机分为射频消融组和药物治疗组；消融组和药物治疗组；n射频消融组：胺碘酮药物＋射频消融组：胺碘酮药物＋CPVA；；n药物治疗组：单独胺碘酮；药物治疗组：单独胺碘酮；n研究终点：一年随访期内窦性心律的维持研究终点：一年随访期内窦性心律的维持率率Oral. NEJM, 2006 Mar 2;354(9):934-41 研究结果研究结果节律控制节律控制 or 心率控制心率控制?§房颤的类型和持续时间房颤的类型和持续时间§症状的严重程度症状的严重程度§伴随的心血管疾病伴随的心血管疾病§年龄年龄§其他疾病其他疾病§短期和长期的治疗目标短期和长期的治疗目标§药物和非药物治疗的选择药物和非药物治疗的选择ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南n房颤患者最初和最终的治疗目标房颤患者最初和最终的治疗目标因人而异因人而异n心律治疗和心率治疗并不绝对心律治疗和心率治疗并不绝对n多数情况下，需要心律和心率多数情况下，需要心律和心率同时控制同时控制ACC/AHA/ESC 房颤指南房颤指南n抗心律失常药物仍是一线治疗，射频消融抗心律失常药物仍是一线治疗，射频消融为二线治疗。

为二线治疗n对于某些有症状的孤立性心房颤动患者，对于某些有症状的孤立性心房颤动患者，需要维持窦性心律的症状严重的年轻的心需要维持窦性心律的症状严重的年轻的心房颤动患者，采用射频消融治疗可能优于房颤动患者，采用射频消融治疗可能优于药物治疗药物治疗。