师生员工返校复学前新冠肺炎疫情防控相关信息调查表.pdf

师生员工返校复学前新冠肺炎疫情防控相关信师生员工返校复学前新冠肺炎疫情防控相关信息调查表息调查表学校：学校：班级（岗位）：班级（岗位）：写日期写日期: :一、基本信息L姓名：3.家庭现住址：4.共同生活人员是否在进口冷链企业工作：是/否（）2.性别：填填进口冷链从业人员姓名：所在冷链企业名称：冷链从业人员是否封闭管理：是/否（）冷链从业人员核酸检测频次：二、身体健康状况5.曾经是否被确诊为新冠肺炎：是/否（）与师生员工关系：工种：6.返校前是否有发热、干咳、鼻塞、咽痛、流涕、腹泻、乏力、嗅（味）觉减退、结膜炎、肌肉酸痛等症状：是 /否（）具体症状为：三、旅居史、接触史情况7.本人近14天是否到过或居住在国内中、高风险地区和重点关注、重点管控地区，或境内其他有病例报告的社 区：是/否（）如有，请说明：8.共同生活人员近14天是否到过或居住在国内中、高风险地区和重点关注、重点管控地区，或境内其他有病例 报告的社区：是/否（）如有，请说明：9.本人是否正在集中隔离：是/否（）隔离点名称：10.本人是否正在居家隔离：是/否（）隔离开始时间：居家隔离住址：11.本人是否正处于健康监测期：是/否（）隔离开始时间：健康监测住址：12.共同生活人员是否正在集中隔离：是/否（）健康监测开始时间：隔离点名称：隔离开始时间：13.共同生活人员是否正在居家隔离：是/否（）居家隔离住址：14.共同生活人员是否正处于健康监测期：是/否（）隔离开始时间：健康监测住址：健康监测开始时间：承诺：在调查表中填写的内容均属实、准确，如有隐瞒或虚报，自愿承担相应法律责任。

师生员工本人签名：学生家长签名：新冠肺炎疫情防控健康调查表姓名：性别:身份证号码：号码：1电子健康码2绿码口否 发热口（黄码口红码口考前14天内您是否有发热、 咳嗽、 腹 泻症状？°C）咳嗽口 腹泻口3考前14天内您是否有高、中风险地区旅居史？是（返回时间：否地点：是（返回时间：年 月 日）年 月 日）年 月日）4考前28天内您是否有出境史？否地点：5近14天内同住家庭成员是否接触境外归国或中高风险地区返回人员？近14天内同住家庭成员是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例？否 是（接触时间：6否 是（接触时间：年 月日）本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实，引起疫情传播或扩散，愿承担由此带来的全部法律责任承诺人签名:。