决定拔牙不拔牙的八个因素姚森.ppt

确定拔牙矫治－非拔牙矫治 的八个决定因素,姚 森 医学博士,直接测量下颌模型得出牙列拥挤度每 1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除拥 挤度越大，拔牙的可能性越大一、牙齿拥挤度,牙弓弧形长度的测量：应用直径0.5mm的黄铜丝 一根，一般从下颌第一磨牙的近中接触点沿下颌前 磨牙颊尖－下尖牙牙尖经过正常排列的下切牙切缘 到对侧下颌第一磨牙近中接触点如全部下切牙均 向唇侧或舌侧倾斜时，应沿下切牙牙嵴顶进行测量 ，使黄铜丝呈一根弧线，再将铜丝弄直后测量其长 度，一般可测量三次后求平均值即为下牙弓现有弧 形长度或称可用间隙(available space) 做固定矫 治器时应以下牙弓为准分析间隙情况如需测量上牙弓的弧形长度，则从上颌 第一磨牙近中接触点开始沿前磨牙面至 尖牙牙尖，再沿上切牙切缘至对侧上颌第 一磨牙近中接触点此外也可用分规或游标卡尺对牙弓 弧形长度进行分段测量，一般可将 牙弓分为四段，即一侧的切牙与尖 牙，第一前磨牙近中至第一恒磨牙 近中触点，两侧共四段分段测量 其长度后，再将各段长度相加，其 总和为牙弓弧形长度即可用间隙如需作全牙弓弧形长度测量时，应测至下颌 第三磨牙的远中面，但有时第二、三磨牙尚未萌 出，因此牙弓后段的可利用间隙应包括目前的可 用间隙加估计的增量或称预测值，估计的增量为 每年 3 mm (每侧1.5mm )，直至女孩14岁、男孩 16岁。

用14或16减去患者的年龄，结果乘以 3 可得 到患者增量的个体估计值目前可用间隙是在头侧位X线片上测量第一恒磨牙 远中面到下颌升枝前缘垂直于平面直线间的距离求 得目前可用间隙与估计增量值或预测值相加则得出 牙弓后段的可用间隙量，加上牙弓前、中段（包括第 一磨牙）的可用间隙则为全牙弓的可用间隙量即全牙 弓弧形长度使前突的切牙向舌侧移动，恢复正常位 置时需要牙弓间隙下切牙切缘每向舌侧 移动lmm，需要有2mm的牙弓间隙切牙越 前突，拔牙的可能性越大二、牙弓突度,在下颌牙弓模型上测量第二前磨牙颊尖至 下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的 垂直距离，为Spee曲线高度 每整平 1 mm Spee’s曲线，需要1mm的牙弓间隙三、Spee’s曲线高度,在确定拔牙时应考虑到磨牙前移占去的 拔牙间隙若采用拔牙矫治，关闭间隙时支 抗磨牙的前移是不可避免的正畸医师采用 不同的措施可以控制磨牙前移的数量：采用 强支抗时，磨牙前移占去的间隙不超过拔牙 隙的1/4；使用中度支抗时为1/4—1/2； 弱 支抗时至少为1/2四、支抗磨牙的前移,面部垂直方向的发育有三种情况，通常 以下颌平面的陡度来区分三者。

正常垂直骨 面型SN-MP角平均 34.30 (士50)，FH-MP角平 均27.20(土4.70)当SN-MP角大于400，或FH -MP角大于320，为垂直发育过度，称“高角” 病例SN-MP 角小于290或 FH-MP角小于220 ，反映垂直发育不足，是为“低角“病例”五、垂直骨面型,在正畸拔牙问题上，高角病例和低角病例有 不同的考虑：高角病例拔牙标准可以适当放宽 ，低角病例拔牙要从严掌握这是因为：,(1)高角病例颏部多后缩，治疗结束时切牙宜 直立一些，以维持协调的鼻-唇-颏关系；较为 直立的切牙还可代偿骨骼垂直不调，建立适宜 的上下切牙之间的形态和功能关系低角病例 情况正好相反，多数患者颏部前突，切牙宜代 偿性唇倾一些，这样不仅有利于面形，也有利 于切牙的功能2)高角病例咀嚼肌力弱，颌骨骨密度低，支 抗磨牙易于前移、升高，拔牙间隙的关闭比较 容易；同时磨牙的前移有利于高角病例常常伴 有的前牙开倾向的矫正低角病例相反，咀 嚼力强，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高 ，拔牙间隙的关闭主要由前牙远中移动完成， 而前牙过度的内收不利于低角病例常常伴有的 前牙深覆的矫正3)采用推磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙 列时，可以造成了下颌平面角的开大，这对于 高角病例的面型和前牙覆均产生不利的影响 ，但对于低角病例却较为有利。

在决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有 差别：高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前 牙开的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔 除靠牙弓前部的牙齿，这样不仅易于关闭拔 牙间隙，且有利于打开咬合当上下颌牙弓矢状关系协调、ANB 角正常时， 如果需要拔牙，通常是上下牙弓同时对称性拔除 (除非Bolton指数不调)但若存在上下牙弓矢状 关系不调，决定是否拔牙时应考虑上下牙弓之间 的差异六、矢状骨面型,II类错上颌牙弓相对靠前、下颌牙弓相 对靠后，ANB 角较大，为代偿这种骨酪不调 ，治疗结束时下切牙可以稍唇倾，下颌拔牙 应谨慎III类错相反，由于上颌相对发育不足、 下颌相对过大，ANB 角较小，治疗结束时允 许上切牙稍稍唇倾，下切牙稍稍舌倾，以代 偿III类骨骼畸形，上颌的拔牙要特别慎重在确定拔牙与不拔牙矫治时，不能忽视对 软组织侧貌、特别是鼻-唇-颏关系的分析与 评价比较常用者有以下两个测量指标七、面部软组织侧貌,(1)上下唇至审美平面距：审美平面为鼻尖 与软组织颏前点连线构成2)鼻唇角：鼻小柱点、鼻下点与上唇凸点 所形成的角良好面形的北京地区正常有关 测量值的平均数与标准差，男女 两性之间性别差异无显著性。

恒牙早期 恒牙期 均 值 标准差 均 值 标准差 上唇-审美平面距(mm) -0.1 1.87 -1.4 1.87 下唇-审美平面距(mm) 1.4 1.93 0.6 1.87 鼻 唇 角 （度） 97.1 10.7 97.4 10.0,牙列拥挤，特别是复杂拥挤，在确定拔牙 与否时必须考虑的另一个因素是生长发育 生长发育评估要确定患者当前所处的发育阶 段，选择适宜的治疗手段八、生长发育,单纯拥挤的治疗可以在青春快速生长期中 进行；伴有颌间关系不调的复杂拥挤，若考 虑对颌骨生长进行控制，应在快速生长期前 1一2年进行矫形治疗生长评估还包括对正畸治疗过程中患者的 颅面生长进行预测由于正常与错之间 的差异和个体之间的差异，将正常的平均 生长数据用于错个体患者的生长预测会存 在偏差。