新护理评估工具-1.doc

目 录一、MORSE跌倒评分量表 2二、压疮BRADEN评分量表 3三、日常生活能力评定量表（ADL） 4四、住院患者营养风险筛查NRS 2002评估表 5五、疼痛评定量表 71. 数字疼痛评分法(NRS) 72. Wong-Baker面部表情量表法 7六、深静脉血栓形成风险评估表 81.内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表 82.外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表 93.深静脉血栓（DVT）Autar评分表 10七、INS静脉炎分级 11八、心功能分级（NYHA） 12九、心绞痛分级（CCS） 13十、水肿分级方法 14十一、洼田饮水试验 15十二、痰液分级评估 16十三、肌力评估 17十四、格拉斯哥昏迷评分（GCS） 18十五、改良早期预警评分标准(MEWS) 19十六、RIKER镇静和躁动评分（SAS） 20十七、RASS镇静程度评分表 21十八、失禁性皮炎评估量表 221.失禁相关性皮炎风险评估量表 222.IAD严重程度分类工具 22十九、恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC） 23二十、睡眠障碍评定量表(SDRS) 25二十一、综合性医院焦虑抑郁量表（HAD） 27二十二、糖尿病足WAGNER分级法 29一、Morse跌倒评分量表评估内容（分值）1、跌倒史（无0分，有25分）2、其他诊断（无0分，有15分）3、助行器（无/卧床休息/护士协助0分，拐杖/助行器15分，器具/扶着墙或其他物品行走30分4、静脉注射疗法（无0分，有20分）5、步态（正常/卧床休息/轮椅0分，虚弱10分，受损20分）6、精神状态（清醒0分，判断受限15分）跌倒巡查频率和内容频率：MFS评分0～24分，每日巡查1次；评分25～50分，每8小时巡查1次；评分≥51分，每2小时巡查1次内容：1.病房内有充足的光线2.地板干净、不潮湿3.有高危跌倒患者的标识4.危险环境有警示标识5.有潜在危险的障碍物要移开6.呼叫器放放于患者易取位置，床头柜位置合理7.卧床休息时，拉起床栏，患者勿依靠床栏8.夜间有家属陪护时，确认陪护床位置摆放正确9.以上床栏的患者欲下床必须先放下床栏，切勿跨越床栏10.确认患者的床栏及床头、床尾板上未悬挂衣物、毛巾等物品11.床、轮椅、便器等确保处于固定状态，升降床处于最低位置12.如果行走不便请使用辅助工具，如拐杖、助步器、轮椅等，以防跌倒13.请穿防滑的鞋子，避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子14.当感到头晕，确保其在床上休息，如下床应先坐稳于床沿，再有人搀扶下床15.当患者意识障碍时，安排专人陪护（亲友、专职陪护等人员），必要时使用合适的身体约束16.当服用安眠药后，建议卧床休息，如下床应先坐稳于床沿，再有人搀扶下床17.当服用降压、利尿等药物后缓慢改变体位（做到3个30秒）；卧位转为立位时先安静30秒再坐起，坐30秒无头晕不适再站起，站起停30秒再走18.当尿频、尿急、腹泻等情况时，床旁备有坐便器19.告知患者若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以免跌倒20.对患者及目前陪护的家属进行“预防跌倒”的相关健康宣教注： Morse fall assessment scale（MFS）由美国宾西法尼亚大学Janice Morse教授于1989年研制并在医院推广使用。

二、压疮Braden评分量表评价内容1分2分3分4分1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足良好6、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题注：该量表由美国的Braden和Bergstrom 两位博士于1987年制定风险判断：总分＜12分压疮发生高危；12～14分压疮发生中危；15～16分压疮发生轻危注：1、新入院或转入的危重患者，入科即评估，有记录 2、评分低于16分预测有压疮发生的危险，每周评估，有记录3、病情变化者及时评估，有记录预防压疮的指导原则：1、使用Braden 预测压疮危险计分表，确定危险因素，采取充分预防措施2、有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤（1）有压疮风险病人每天常规检查皮肤（2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激性的洗液，保持皮肤自然屏障，避免皮肤过于干燥（3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍（4）可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤（5）避免拿捏按摩骨隆突部位（6）对于缺乏营养的个体，采取适当的营养支持三、日常生活能力评定量表（ADL）序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50--3修饰50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-Barthel指数总分：分级：分级标准 1.总分：各项得分相加。

2.分级：0=无需依赖：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助1=轻度依赖：61～99分，能独立完成部分生活活动，但需一定帮助2=中度依赖：41～60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动3=重度依赖：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料 3.使用该表的说明： ①该表由护理人员在需要时及时认真的评估，并记录于护理记录单上②评定对象和时间：内科病人：入院当天、出院时; 外科病人：手术前一天、术后第三天; 转科病人：当天③根据评定结果，制定病人个性化的护理计划，提供专业照顾，促进病人康复参考文献：周维金，孙启良. 瘫痪康复评定手册［M］. 北京：人民卫生出版社，2006：118.四、住院患者营养风险筛查NRS 2002评估表一、患者资料姓名住院号性别病区年龄床号身高（m）体重（kg）体重指数（BMI）蛋白质（g/L）临床诊断二、疾病状态疾病状态分数若“是”请打钩●骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬 化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1●腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2●颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10 分）3合计三、营养状态营养状况指标（单选）分数若“是”请打钩●正常营养状态0●3 个月内体重减轻>5%或最近 1 个星期进食量（与 需要量相比）减少20%~50%1●2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%2●1 个月内体重减轻>5%（或 3 个月内减轻>15%） 或 BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近 1个 星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3合计四、年龄年龄≥70 岁加 1分1五、营养风险筛查评估结果营养风险筛查总分处理□总分≥3：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗。

□总分＜3：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况执行者： 时间：注：营养风险筛查（Nutrition Risk Screening，NRS 2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法NRS 2002 总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若 70 岁以上加 1 分）1.NRS 2002 对于营养状况降低的评分及其定义（1）0 分：定义——正常营养状态（2）轻度（1 分）：定义——3 个月内体重丢失 5%或食物摄入为正常需要量的 50%~75%3）中度（2 分）：定义——2 个月内体重丢失 5%或前一周食物摄入为正 常需要量的 25%~50%4）重度（3 分）：定义——1 个月内体重丢失 5%（3 个月内体重下降 15%） 或 BMI＜18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%注：3 项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）2.NRS 2002 对于疾病严重程度的评分及其定义（1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗患者虚弱但不需要卧 床蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补；（2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解 和氮丢失明显减少。

3.评分结果与营养风险的关系（1）总评分≥3 分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L 者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持2）总评分＜3 分：每周复查营养评定以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）使用该表的说明1．该表由护理人员在需要时及时认真的评估，并记录于护理记录单上2．评定对象和时间： 对象：危重症、存在营养相关问题的患者时间：入院时评估NRS 总分≥3，患者有营养不良的风险，需营养支持 治疗；总分＜3分需每周重新评估根据评定结果，判断患者是否存在营养不良风险，制定个性化护理计划五、疼痛评定量表1. 数字疼痛评分法(NRS)注：由Joos等于1991年提出使用方法：将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

参考文献：Joos E, Peretz A, Beguin S, et al. Reliability and reproducibility of visual analogue scale and numeric rating scale for therapeutic evaluation of pain in rheumatic patients. J Rheumatol, 1991, 18(8): 1269-1270.2. Wong-Baker面部表情量表法使用方法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者来源：http://wongbakerfaces.org/©1983 Wong-Baker FACES® Foundation.。