严重创伤救治的若干新进展文档资料.ppt

1.积极开展严重创伤的专业化救治积极开展严重创伤的专业化救治2.从从“损伤控制外科损伤控制外科”到到“损伤控制复苏损伤控制复苏”3.重视创伤性凝血病的防治重视创伤性凝血病的防治4.关于创伤输血相关的新概念关于创伤输血相关的新概念5.新型止血药物的应用新型止血药物的应用6.浙医二院严重创伤救治的实践浙医二院严重创伤救治的实践内内 容容 提提 要要一、一、 积极开展严重创伤的专业化救治积极开展严重创伤的专业化救治创伤是当今世界面临的一个普遍问题！创伤是当今世界面临的一个普遍问题！ 2000年全球死于创伤的人数约年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的万，占全球死亡总数的9％ 严重创伤的救治是最大的困难与挑战严重创伤的救治是最大的困难与挑战院前急救与急诊室处理院前急救与急诊室处理ICU处理处理MacKenzie EJ. N Engl J Med 2006;354:366-78.创伤中心能够改善严重创伤的救治效果创伤中心能够改善严重创伤的救治效果美国创伤中心的分级体系与分布美国创伤中心的分级体系与分布ØICU是严重创伤救治中非常重要的环节；Ø20％创伤患者直接收住ICU，22％直接送到手术室；Ø大量研究证实由ICU医师主导的封闭式管理的优势；Ø需要ICU专业医师和创伤医师共同参与；Ø最理想的状况是建立专门的创伤ICU。

加强创伤加强创伤ICU的建设与管理的建设与管理Nathens AB. Ann Surg 2006;244: 545–554专职医师负责的专职医师负责的ICU改善严重创伤的救治效果改善严重创伤的救治效果二、二、 从从“损伤控制外科损伤控制外科”到到“损伤控制复损伤控制复苏苏”2007年年Holcomb提出提出“损伤控制复苏损伤控制复苏” 概概念念（damage control resuscitation, DCR）“损伤控制外科损伤控制外科”理论存在缺陷理论存在缺陷（damage control surgery, DCS）1. 对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作对严重创伤患者简化止血和去污染手术的操作2. 将患者转入将患者转入ICU积极救治积极救治“致死性三联征致死性三联征”3. 在伤员内环境改善后再施行确定性手术在伤员内环境改善后再施行确定性手术•DCSDCS早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底早期通过输注晶体液和浓缩红细胞防治休克，血浆、血小板等凝血底物的应用较迟；物的应用较迟；•对凝血病的纠正主要在对凝血病的纠正主要在ICUICU内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和内进行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低体温，对预后不利。

低体温，对预后不利•DCRDCR和和DCSDCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置•强调在创伤早期、实施强调在创伤早期、实施DCSDCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病 1.允许性低血压复苏允许性低血压复苏（SBP=90 mmHg）；；2.识别和预防低体温；识别和预防低体温；3.纠正酸中毒；纠正酸中毒；4.早期立即纠正凝血病早期立即纠正凝血病损伤控制复苏损伤控制复苏”的内容的内容（damage control resuscitation, DCR）DCR使严重损伤者保命使严重损伤者保命/保肢保肢——“鱼和熊掌兼得鱼和熊掌兼得”Fox CJ. J Trauma. 2008;65:1–9.16例伤员血管重建手术的平均时间例伤员血管重建手术的平均时间4.5 h（（1.7~8.4 h））Fox CJ. J Trauma. 2008;65:1–9.DCR被评为被评为2007年美军十大发明之一年美军十大发明之一早期识别可能需要实施早期识别可能需要实施DCR的伤员的伤员•多处近端肢体的离断伤（特别是大腿平面）多处近端肢体的离断伤（特别是大腿平面）•躯干部出血伴随近端肢体离断伤躯干部出血伴随近端肢体离断伤•腹部内脏损伤伴随低血压腹部内脏损伤伴随低血压•战场上的穿透性损伤战场上的穿透性损伤•碱缺失碱缺失 < -6 mmol/L•INR > 1.5•收缩压：战伤者收缩压：战伤者< 90 mmHg，平民，平民< 110 mmHg•血红蛋白血红蛋白 < 11 g/dl•体温体温 < 35~36 ℃℃•桡动脉搏动消失或微弱桡动脉搏动消失或微弱Beekley AC. Crit Care Med. 2008, 36(7S): 267-274.三、重视创伤性凝血病的防治三、重视创伤性凝血病的防治Ø凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT））↑Ø部分凝血活酶时间（部分凝血活酶时间（PTT）） ↑Ø凝血酶时间（凝血酶时间（TT）） ↑Ø血小板（血小板（PLT））↓Ø纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fbg））↓ ……严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！ 大量研究表明，伤员到达医院时就有明显的凝血功能障碍，大量研究表明，伤员到达医院时就有明显的凝血功能障碍，发生率为发生率为24.4％％~38%，表现为：，表现为：Ø创伤休克的急性凝血病创伤休克的急性凝血病 the acute coagulopathy of trauma-shockØ急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病 acute traumatic coagulopathyØ创伤早期的凝血病创伤早期的凝血病 early coagulopathy of traumaØ创伤相关的凝血病创伤相关的凝血病 trauma-induced coagulopathy对严重创伤后凝血功能障碍的描述对严重创伤后凝血功能障碍的描述创伤性凝血病对预后有着重要的影响创伤性凝血病对预后有着重要的影响入院时有凝血病者的红细胞输注量明显增多，急性肾损伤增加入院时有凝血病者的红细胞输注量明显增多，急性肾损伤增加3倍，倍，急性肺损伤也有增加趋势，急性肺损伤也有增加趋势，28天无呼吸机的时间减少。

天无呼吸机的时间减少 Brohi K, et al. Ann Surg, 2007, 245(5): 812-818 Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463. 入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍倍 目前还没有统一的诊断标准目前还没有统一的诊断标准 Ø一般以一般以PT > 18 s、、INR > 1.5或或PTT > 60 s为标准为标准Ø其中其中PT异常比异常比PTT异常更为常见异常更为常见Ø但但PTT异常预测不良预后的特异性更好异常预测不良预后的特异性更好 MacLeod JB, et al. J Trauma, 2003, 55(1): 39-44. Brohi K, et al. Curr Opin Crit Care, 2007, 13(6): 680-685. 目前检测方法的缺陷目前检测方法的缺陷 Ø通常要送到中心实验室检测，耗时长（通常要送到中心实验室检测，耗时长（20~60 min））Ø常规指标只反映凝血初始阶段的功能常规指标只反映凝血初始阶段的功能Ø体外检测不能真实反映体内的凝血功能体外检测不能真实反映体内的凝血功能 Ø血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能 检测方法的进展检测方法的进展 Ø床旁快速检测技术（床旁快速检测技术（point-of-care test））Ø雅培雅培iSTAT手持分析仪（使用全血代替血浆）手持分析仪（使用全血代替血浆）Ø血小板功能检测血小板功能检测 Ø血栓弹力图（血栓弹力图（TEG）） 血栓弹力图（血栓弹力图（Thrombelastography，，TEG）） ØR值：反映凝血时间值：反映凝血时间Øα角：反映纤维蛋白交联形成时间角：反映纤维蛋白交联形成时间Ø最大幅度（最大幅度（MA）：反映血凝块强度）：反映血凝块强度ØLY30（反映血凝块溶解）（反映血凝块溶解） Ø积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键Ø进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒 Ø正确选择复苏的液体正确选择复苏的液体 Ø注意体温的监测和维护注意体温的监测和维护 Ø早期积极补充各种凝血底物早期积极补充各种凝血底物 Ø早期恰当使用各种止血药物早期恰当使用各种止血药物 创伤性凝血病的处理原则创伤性凝血病的处理原则86岁女性多发伤患者岁女性多发伤患者——多发骨折固定止血多发骨折固定止血严重开放性骨盆骨折临时固定止血严重开放性骨盆骨折临时固定止血多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血主动加温措施主动加温措施四、关于创伤输血相关的新概念四、关于创伤输血相关的新概念1.建立和实施大量输血的治疗方案建立和实施大量输血的治疗方案(MTP) 2.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等3.发展新型的血液制品发展新型的血液制品4.重新认识输注新鲜全血的价值重新认识输注新鲜全血的价值1. 建立和实施大量输血的治疗方案建立和实施大量输血的治疗方案(massive transfusion protocol, MTP) 实施实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症 Cotton BA. J Trauma. 2009;66:41– 49.O'Keeffe T. Arch Surg, 2008, 143(7): 686-690.Ø明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量明显减少浓缩红细胞、血浆、血小板的使用量Ø每位伤员费用减少每位伤员费用减少$2,270,年节约年节约$ 200,000Ø输血的间隔时间明显缩短输血的间隔时间明显缩短Ø死亡率没有明显影响死亡率没有明显影响Ø血栓事件没有因血栓事件没有因rVIIa使用的增加而增多使用的增加而增多 实施实施MTP可以减少血制品的使用和费用可以减少血制品的使用和费用实施实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用降低死亡率和减少血制品的使用Cotton BA. J Trauma. 2008;64:1177–1183.2.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等在输首个在输首个RBC同时输注血浆同时输注血浆Eastridge BJ.J Trauma,2006,61:1366-1372.严重创伤严重创伤大出血大出血凝血因子凝血因子损耗损耗凝血病凝血病致死性三联征致死性三联征Borgman MA, et al. J Trauma, 2007, 63(4): 805-813. 246 patients at a US Army combat support hospital, each of who received a massive transfusionPerkins JG. J Trauma. 2009;66:S77–S85.694例接受不同例接受不同PLT输注比例（输注比例（-1:8-1:16-）伤员的预后）伤员的预后Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248: 447-458. Increased Plasma and Platelet to Red Blood Cell Ratios Improves Outcome in 466 Massively Transfused Civilian Trauma Patients252例接受不同量纤维蛋白原（例接受不同量纤维蛋白原（-0.2 g/unit-）伤员的预后）伤员的预后Stinger HK. J Trauma. 2008;64:S79 –S85.3.发展新型血液制品发展新型血液制品4.重新认识输注新鲜全血的价值重新认识输注新鲜全血的价值Spinella PC. Crit Care Med, 2008, 36(7 S): 340-345. 2003年～年～2007年美军在阿富汗和伊拉克战场使用超过年美军在阿富汗和伊拉克战场使用超过6000 U的新鲜全血的新鲜全血输注新鲜全血的输注新鲜全血的100例伤员存活率增加例伤员存活率增加 Spinella PC, et al. J Trauma. 2009;66:S69 –S76.五、五、 新型止血药物的应用新型止血药物的应用基因重组基因重组VII因子（因子（rFVIIa）有较好的应用前景）有较好的应用前景rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡率没有影响透伤患者及总体死亡率没有影响 Boffard KD, et al. J Trauma, 2005, 59(1): 8-15. Stein DM, et al. J Trauma, 2009, 66(1): 63-72. 需要收住需要收住ICU的严重颅脑损伤者，的严重颅脑损伤者，rFVIIa能减少血能减少血浆使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用浆使用量、呼吸机时间、总住院时间和费用 clinical randomization of antifibrinolytics in significant hemorrhage进行中进行中…Desmopressin可促进内皮细胞释放可促进内皮细胞释放von Willebrand因子，增因子，增加血小板表面糖蛋白受体数量和加血小板表面糖蛋白受体数量和VIII因子浓度因子浓度Rossaint R. Shock, 2006, 26(4): 322-331.六、浙医二院严重创伤救治的实践六、浙医二院严重创伤救治的实践 浙医二院急诊医学科于浙医二院急诊医学科于19871987年率先提出年率先提出““二线急诊二线急诊””的理论，建立国内的理论，建立国内首家急诊首家急诊ICUICU。

19951995年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救治年开始实施急诊医学科主导下的严重创伤的综合救治 ，，将急诊抢救将急诊抢救——手术手术—ICU—ICU救治紧密结合，显著提高了救治成功率救治紧密结合，显著提高了救治成功率● ● 培养专业的急诊创伤人才队伍培养专业的急诊创伤人才队伍● ● 建立规范的严重创伤处理程序建立规范的严重创伤处理程序● ● 积极引进各种新技术积极引进各种新技术● ● 加强急诊加强急诊ICU建设，提高严重创伤救治水平建设，提高严重创伤救治水平急诊医学科人员组成急诊医学科人员组成Ø医务人员总数医务人员总数148148名名Ø医师医师2525名（正高名（正高5 5、副高、副高6 6、博导、博导1 1、硕导、硕导5 5）） 年轻医师全部拥有硕士或博士学位年轻医师全部拥有硕士或博士学位Ø护士护士123123名，其中副高名，其中副高4 4名，中级名，中级2525名名 护士中护士中8585％拥有大专及以上学历％拥有大专及以上学历2006年年6月月15日启用的新急诊大楼日启用的新急诊大楼急诊预检大厅急诊预检大厅急诊创伤复苏室与抢救室急诊创伤复苏室与抢救室急诊急诊/创伤监护病房创伤监护病房肺动脉导管监测肺动脉导管监测PiCCO导管监测导管监测临床医师应用超声快速评估严重创伤患者临床医师应用超声快速评估严重创伤患者1.呼吸系统相关问题的评估呼吸系统相关问题的评估2.循环系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估3.创伤的创伤的FAST评估评估4.血管相关问题的检查血管相关问题的检查5.引导各种介入操作引导各种介入操作6.其它其它超声超声——严重创伤患者救治中临床医师严重创伤患者救治中临床医师“看得见的听诊器看得见的听诊器”临床医师应用超声快速评估严重创伤患者临床医师应用超声快速评估严重创伤患者经食道心脏超声的应用经食道心脏超声的应用高频震荡通气治疗严重创伤后的高频震荡通气治疗严重创伤后的ARDS俯卧位通气治疗严重创伤后的俯卧位通气治疗严重创伤后的ARDSECMO治疗严重创伤后的治疗严重创伤后的ARDS床旁连续血液净化治疗床旁连续血液净化治疗 床旁纤维支气管镜检查床旁纤维支气管镜检查经皮扩张气管切开经皮扩张气管切开 床旁胃镜、肠镜在严重创伤患者中的应用床旁胃镜、肠镜在严重创伤患者中的应用经皮胃、空肠造瘘进行早期肠内营养支持经皮胃、空肠造瘘进行早期肠内营养支持床旁连续脑电监测床旁连续脑电监测严重多发性创伤综合救治的研究成果严重多发性创伤综合救治的研究成果多发伤、创伤性窒息、心搏骤停复苏后多发伤、创伤性窒息、心搏骤停复苏后爆炸致复合性创伤爆炸致复合性创伤严重多发伤、骨盆开放性骨折伴感染、严重多发伤、骨盆开放性骨折伴感染、MODS5.12汶川地震致挤压综合征、汶川地震致挤压综合征、MOF伤员的救治伤员的救治。