中药治疗结节病1例.doc

1中药治疗结节病 1 例作者：金在艳,李国勤,边永君,张立宏【关键词】 结节病;中医疗法;医案结节病是一种原因不明的以非干酪性坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的影响肺和全身淋巴系统的系统性疾病其最常侵犯肺和胸内淋巴结,也可侵犯周围淋巴结、眼、皮肤或肝、脾、腮腺、心脏、神经系统、骨骼等其他器官由于结节病的非特异性表现,其诊断具有挑战性结节病的诊断包括临床特征、非干酪性坏死性上皮细胞肉芽肿组织证据和排除其他已知原因的肉芽肿性疾病结节病患者临床表现及胸部影像学均无特异性,与肺炎、淋巴瘤、结核病、肺癌、纵隔肿瘤、肺间质纤维化表现相似,容易误诊笔者曾以单纯中药治疗结节病 1 例,获满意疗效,现介绍如下1 典型病例患者,女,38 岁,主因“咳嗽、胸憋 2 月余”由本院门诊于 2009 年 7 月 16 日 16 时收入院患者于 2 个月前无明显诱因出现胸闷憋气,咳嗽阵作,少量白痰,喘憋于活动后明显,无胸痛,曾于某医院就诊,查胸部 CT 示双肺感染,予喹诺酮类抗生素抗感染治疗 10 余天后自觉咳嗽喘憋症状减轻,复查胸部 CT 考虑两肺间质病变可能大,患者前往另一医院就诊,继续予抗感染治疗(药用阿奇霉素、莫西沙星等),后复查胸部 CT,两肺病变较前进展,为求进一步系统诊治,患者转诊本院。

入院症见：咳嗽,咳痰,痰少,色白,胸闷喘憋,活动后明显,胸前区隐痛,胁肋部轻度胀痛,无咯血,周身乏力,无体重下降,纳少,眠安,二便正常既往否认慢性病史及传染病史查体：体温 35.8 ℃,2血压 115/80 mm Hg神清,口唇无紫绀,胸廓对称,两肺未闻干湿啰音,心律齐,未闻杂音,腹软,肝脾未及,双手无杵状指,双下肢不肿,舌淡红、边有齿痕,苔薄黄,脉细滑全血细胞分析：白细胞 4.33×109/L,血色素 117.0 g/L,血小板 473.0×109/L,中性白细胞 60.8%,淋巴细胞 17.9%血气分析：pH 7.421,二氧化碳分压 38.0 mm Hg,氧分压85.5 mm Hg,血氧饱和度 97.0%,碳酸氢根 24.2 mmol/L胸部 CT 示：两肺弥漫分布小结节及磨玻璃样改变,右侧腋窝淋巴结肿大,广泛间质炎症可能性大肺功能示：轻度限制性通气功能障碍,1 秒钟用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)93.28%,FEV1 占预计值 77%,肺总量(TLC)占预计值 74.4%,弥散功能显著减退中医辨证属肺脾两虚、痰湿蕴肺、肝气不舒,治以益气健脾、化痰止咳,佐疏肝理气。

拟方：黄芪 20 g,陈皮 12 g,制半夏 12 g,茯苓 15 g,金银花 20 g,甘草 10 g,当归 15 g,炒白术 15 g,党参 15 g,桃仁、杏仁各 15 g,柴胡 12 g,乌梅 8 g,瓜蒌 20 g,薤白 10 g,枳实 15 g,赤芍、白芍各 10 g水煎服,每日 1 剂,7 剂经治疗患者咳嗽、咳痰明显减轻7 月 22 日,患者出现右眼结膜充血,视物不清,请眼科急会诊,诊为右眼急性虹膜睫状体炎,同时送检北京协和医院血管紧张素转化酶(sACE)回报为 91 U/L,结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性综合上述情况,上级医师考虑结节病可能性大,建议患者行支气管镜检查以进一步明确诊断,患者拒绝遂请北京协和医院呼吸科专家会诊,会诊后同意本院意见,再次动员患者,患者同意行气管镜检查8 月 11 日于北京协和医院行支气管镜检查,镜下示气管、支气管黏膜弥漫性小结节经支气管肺活检病理示：少许肺组织显慢性炎症,可见多灶上皮样肉芽肿及多核巨细胞,未见明确坏死支气管肺泡灌洗液细胞分类示：细胞总数 5.1×106,吞噬细胞 7%,中性粒细胞 0%,淋巴细胞 87%,嗜酸性粒细胞 6%,T 细胞亚群 CD4/CD8 2.1。

经上述检查3可明确诊断为结节病(Ⅲ期)继续予中药治疗此时患者主症见：偶咳,无痰,胸痛缓解,口干,舌黯红、有齿痕,无苔,脉细辨证为气阴两虚、痰瘀互结,治以益气养阴、润肺止咳、活血通络拟方：生黄芪 30 g,太子参 20 g,杏仁 15 g,红景天 20 g,沙参 15 g,乌梅 8 g,瓜蒌 20 g,莪术15 g,生地黄 15 g,苦参 10 g,炙百部 20 g,川贝母(研粉,冲)3 g,地龙 10 g,甘草 10 g继服药 1 周后,患者病情进一步好转,无明显不适8 月 17 日复查胸部 CT 示：双肺絮片影及小结节影明显减少肺功能示：通气功能正常,FEV1/FVC 84.27%,FEV1 占预计值 81.5%,TLC 占预计值 88.5%,弥散功能正常 2 讨论本案患者发病初期以咳嗽、胸憋为主要表现,胸部 CT 示两肺少许絮片影,易误诊为肺炎之后两肺发展为弥漫的小结节及絮片影,又误诊为肺间质纤维化本院专家仔细分析其胸部 CT 特征,发现双肺多发小结节影,边缘模糊不清,主要分布在双中上肺及胸膜下,故考虑结节病可能大,经气管镜检查后确诊皮质激素仍然是目前结节病的一个主要治疗药物结节病的预后与胸部 X 线分期有一定关系,Ⅰ期结节病 55%～90%可缓解,Ⅱ期结节病 40%～70%可缓解,Ⅲ期结节病 10%～20%可缓解,Ⅳ期结节病只有 0～5%可缓解。

故对于Ⅰ期结节病可暂不予治疗,Ⅱ期和Ⅲ期结节病应给予口服激素治疗,一些患者需要长期低剂量口服以防止疾病频繁复发本案患者肺门淋巴结无肿大,双肺弥漫性病变,伴眼部损害,属于结节病Ⅲ期,基本无自行缓解可能,因口服激素不良反应较大,患者拒绝使用,遂予单纯中药治疗4肺主气,司呼吸,上连气道喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,为五脏六腑之华盖,其气贯百脉而通他脏由于肺体清虚,不耐寒热,故称娇脏,易受内外之邪侵袭而为病,病则宣肃失司,肺气上逆,冲激声门而为咳嗽张景岳指出：“咳症虽多,无非肺病 ”本患者以咳嗽为主症,属肺系之病,辨病属中医“咳嗽”范畴咳久必伤肺气,该患者已咳嗽2 月余,伴气短喘息,活动后明显,为肺气虚表现脾肺关系密切,为母子之脏,久咳肺虚,子盗母气,脾气亦虚,脾运不健,痰浊内生,上渍犯肺,咳嗽加剧 《素问病机气宜保命集·咳嗽论》云：“咳嗽为有痰有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也 ”《医学入门·辨咳嗽》曰：“咳因气动为声,嗽乃血化为痰,肺气动则咳,脾湿动则嗽,脾肺俱动则咳嗽俱作 ”故慢性咳嗽往往与肺脾两脏有关,该患者身疲乏力、食少、舌边齿痕均为脾虚之象综上病机,辨证为肺脾两虚、痰湿蕴肺,同时患者情绪焦虑,胁肋部轻度胀痛,属肝气不舒之象,故治以益气健脾、化痰止咳,佐疏肝理气,方用六君子汤加味。

方中六君子汤原方补益脾肺之气;加黄芪入脾肺经,与六君子汤同用,加强补气作用;加金银花 20 g 以制黄芪之温性;另加柴胡、乌梅、瓜蒌、薤白、枳实、赤白芍以疏肝理气宽胸治疗 2 周后,患者咳嗽明显减轻,喘憋胸痛缓解,口干,舌黯红,无苔,脉细,出现气阴两虚表现,治法调整为益气养阴、润肺止咳患者舌黯,有瘀象,属久病入络、络脉瘀阻,加地龙、莪术活血通络1 个月后患者病情稳定,带药返家结节病在现代医学领域属于难治性疾病,且该患者已属于结节病Ⅲ期,基本无自行缓解可能,预后较差然予以中药治疗后,患者病情缓解,避免了使用激素的不良反应,其关键在于准确地辨证论治。