临床营养学第三章：临床营养基础.doc

第三章：临床营养基础 临床营养学一、营养调查与营养评价l 营养调查：运用各种手段准确了解某一人群（或个体）各种营养指标的水平，用于判定其当前营养状况l 组成部分：l 膳食调查l 人体测量l 临床体征检查l 临床生化检测膳食调查l 调查方法l 称重法：全部食物分别称重，包括零食糕点准确，费时费力，不适合大规模人群l 查账法：查某单位每天消耗食物的种类、数量、用餐人数，计算每人每日各种食物的消耗量可调查较长时间l 询问法：l 饮食24h回顾法：门诊或住院病人l 饮食史法：连续3d进食记录，了解饮食构成或饮食模式l 化学分析法：1d份食物全部收集齐全进行化学分析人体测量l 1、体重、身高l Broca改良公式：参考体重（kg）=身高（cm）-105l 平田公式：参考体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9l 实测体重占参考体重+-10%正常，+-10%~20%过重或消瘦，>+-20%为肥胖或严重消瘦l 身体质量指数（BMI）：体质指数l BMI=体重（kg）/ [ 身高（m）]2l 正常为18.5~22.9，<18.5为体重过轻，≥23超重，23~24.9肥胖前期，25~29.9中度肥胖，≥30重度l 2、脂肪存储量l 肱三头肌皮褶厚度（TSF）：上肢自然下垂，肩峰至尺骨鹰嘴中点下1cm测量l 肩胛下皮褶厚度（SSF）：左肩胛下角下方1cm测量、与水平呈45°l 腹部皮褶厚度（ASF）：脐左1cm、与正中线平行l 3、骨骼肌含量测定l 上臂围（MAC）：上臂中点周长，27.5cm（男）25.8cm（女）l 上臂肌围（MAMC）：25.3cm（男） 25.2cm（女）l MAMC（cm）=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）配置静脉营养制剂注意事项l 严格无菌，临用前新鲜配制l 配好后如不能马上输注，应4℃、≤48h保存l 注意配伍禁忌l 每次配一日所需（3L）二、医院膳食试验膳食特点食物来源高能量膳食分解代谢↑，合成代谢不足者。

增加300Kcal/d少量多餐，足量碳水化合物，适量脂肪低能量膳食能量供给适当递减，不低于800~1000Kcal碳水化合物↓，蛋白质↑，≥1g/d.kg，限脂限盐，膳食纤维↑高蛋白膳食蛋白质100~120g/d或1.5~2.0g/d.kg，能量3000Kcal/d碳水化合物、脂肪、矿物质、维生素↑低蛋白膳食蛋白质<40g/d或1.0g/d.kg优质蛋白限脂肪膳食严格20g/d,中度≤40g/d，轻度≤50g/dA粥硬可不限植物油限钠膳食低盐<2000mg/d，无盐<1000mg/d，低钠<500ml/d低饱和脂肪低胆固醇胆固醇≤300mg少渣膳食高纤维膳食膳食纤维延缓脂肪吸收和血糖↑低嘌呤膳食痛风病人治疗膳食l 1、高能量膳食l 适用对象l 分解代谢↑者：甲亢、恶性肿瘤、严重创伤、大面积烧伤l 合成代谢不足：严重消瘦、营养不良、吸收障碍综合征l 配膳原则l 少量多餐，加2~3餐点心l 每日增加300Kcall 足量碳水化合物，适量脂肪l 矿物质、维生素↑，尤VB1、VB2、烟酸（与能量代谢有关），补钙l 2、高蛋白膳食l 适用对象l 明显消瘦、营养不良、肾病综合征、围手术期、烧伤、创伤l 慢性消耗性疾病：结核、恶性肿瘤、贫血、溃疡性结肠炎l 配膳原则l 能量3000Kcal/dl 蛋白质逐渐增加，100~120g/d或1.5~2.0g/d.kgl 碳水化合物、脂肪、矿物质（钙）、维生素（VA）适量↑l 3、低蛋白饮食l 适用对象l 急性肾炎、急/慢性肾功能不全l 肝性脑病或前期l 配膳原则l 蛋白质<40g/d或<1.0g/d.kg,宜选蛋。

乳、瘦肉等优质蛋白，减少植物蛋白l 急性肾炎限高钠食物l 4、限脂肪饮食l 适用对象l Ⅰ型高脂蛋白血症、急/慢性胰腺炎、胆结石、肥胖l 脂肪消化吸收不良：短肠综合征、胃切除l 配膳原则l 严格限制：20g/d 中度≤40g/d 轻度≤50g/dl 5、限钠（盐）饮食l 适用对象：心功能不全、急/慢性肾炎、肝硬化腹水、高血压、水肿、先兆子痫l 配膳原则l 低盐饮食：钠<2000mg/d，烹调用盐限制在2~4g/d或酱油10~20ml、味精<1g，忌咸食l 无盐饮食：钠<1000mg/d，不加食盐或酱油，可用糖醋l 低钠饮食：钠<500mg/d，不加食盐或酱油，忌用油菜、雍菜、芹菜、松花蛋、豆腐干、猪肾等含钠高的食物试验膳食1、胆囊造影检查膳食：前一天午餐高脂（脂肪>50g）膳食，晚餐无脂高碳水化合物，口服造影剂，检查当日禁食早餐2、肌酐试验膳食：3d低蛋白（<40g/d）饮食，禁肉类、茶、咖啡，主食≤300g3、葡萄糖耐量试验：前一天晚餐禁食、忌茶、咖啡，当晨空腹采血、尿标本，100gG溶于300~400ml水中口服，0.5h、1h、2h、3h各抽血、尿标本，测血糖，尿糖4、潜血试验饮食：3d禁含铁丰富的食物三、肠内肠外营养l 肠内营养支持（EN）：对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法l 肠外营养支持（PN）:对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径注射各种营养素，以维持机体新陈代谢的方法l 中心静脉营养：完全肠外营养，长期无法由胃肠道提供足够营养，且周围静脉无法提供大量营养素，所有营养物质均由静脉输入l 周围静脉营养：部分营养物质经静脉输入，对病人肠内营养摄入不足的补充肠内营养支持（EN）l 肠内营养制剂l 非要素制剂l 混合奶l 匀浆制剂l 以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的非要素制剂l 要素制剂：以水解蛋白/氨基酸为氮源l 组件制剂：对完全营养制剂进行补充或强化l 途径与输注方式l 一次性输注：经鼻或胃造瘘，6~8次/d,200ml每次l 间歇重力滴注：4~6次/d，250~500ml每次l 连续滴注：危重病人，十二指肠、空肠锦缎喂养病人l 适应症：小肠具有一定吸收功能l 经口摄食障碍：口腔疾病、昏迷，相对经口摄食能量不足l 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、急性胰腺炎l 胃肠道外疾病：围手术期，肿瘤放化疗，肝衰，肾衰，心血管疾病肠外营养支持（PN）l 制剂组成成分l 葡萄糖溶液：200~250g/d，占总能量60%~70%l 脂肪乳剂：提供总能量的30%~50%l 氨基酸溶液：10%~15%l 水、电解质：液体量3000ml/dl 维生素、微量元素：生理需要量，长期应用含VD的肠外营养制剂可加重代谢性骨病l 适应症l 消化系统疾病：消化道瘘、炎性肠道疾病、短肠综合征、急性重症胰腺炎、胃肠道梗阻l 大面积烧伤、严重复合伤、破伤风l 妊娠剧吐与神经性厌食l 并发症l 置管并发症l 感染并发症l 代谢并发症。