肠内营养的应用：配方的选择和使用.ppt

目的•阐述胃肠内营养配方的种类•解释如何根据每个患者的病情来选择配方•阐述不同的胃肠内营养的给予方法以及如何为每个病人选择最合适的方法肠内营养：种类•多聚配方   – 商业型– 自配型•低聚配方•疾病专用配方•标准配方（浓缩蛋白和碳水化合物）多聚配方包含完整宏量营养素需要消化:n整蛋白质n多糖n双糖n(PUFA)多不饱和脂肪酸n(MCT)中链甘油三酯多聚配方:商业化产品的优势 商商业业型型自配自配型型成份固定无菌低粘性不含乳糖(部分产品)固定的能量密度每天不同成分细菌易生长，细菌和其他病原体含量高高粘性不能提供足够的能量Gallagher-Allred. Nutrition Supp Svc 1983;  Tanchoco CC, et al. Respirology 2001;6:43-50Sullivan MM, et al. J Hosp Infect 2001;49:268-273 商业化多聚配方： 特点特点•蛋白、能量密度、不同的渗透压•含或不含添加纤维•多数不含乳糖和谷胶•足量的全面营养病人必须具备：病人必须具备：•正常的胃肠道功能•正常的消化•正常的吸收低聚配方水解高分子营养物质以辅助消化吸收水解高分子营养物质以辅助消化吸收 成分成分§氨基酸-谷氨酸– 精氨酸§多肽§多糖 §双糖”也称“要素”、“半要素”、“水解”、“固定化学” 配方In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. WB Saunders Company; 1997 §Glucose polymers糖聚合体§Polyunsaturated fatty acids多不饱和脂肪酸§Medium-chain triglycerides中链甘油三酯§Vitamins and minerals维生素和矿物质低聚配方:选择应用指征：应用指征：•炎症性肠病•胰腺功能不全•吸收不良•短肠综合征•放射性肠炎•早期肠内喂养•不耐受多聚配方肠内营养配方的选择：疾病专用性配方•肺部疾病•葡萄糖不耐受•肿瘤引起的体重下降•肝功能不全•危重病人医疗•肾衰竭•HIV阳性/艾滋病人Cabre E, Gassull MA. Nutrition 1992;8:1-9. 疾病专用性配方选择：肺部疾病（慢性）伴有二氧化碳潴留的肺疾病伴有二氧化碳潴留的肺疾病•降低糖含量•增加脂肪含量•高热量密度•成分完整的蛋白质•加入纤维素Brown RO et al. Clin pHar 1984;3:152-161;  Askanazi J et al. Anesthesiology 1981;54:373-377Deitel M et al. J Am Coll Nut 1983;2:25-32 疾病专用性配方选择：葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受•糖尿病   –  Type I I型  –  Type II II型•:与下列因素有关的高血糖–激素分泌失调     –遗传性疾病–应激状态      –胰腺疾病     –药物或化学物品引起     –胰岛素受体异常Cabre E, Gassull MA. Nutrition 1992;8:1-9疾病专用性制剂选择：葡萄糖不耐受配方推荐配方推荐•低糖– 单糖（果糖）– 葡萄糖多聚体•增加多不饱和脂肪酸•增加纤维素Franz MJ, et al. Diabetes Care 1994;17:490-518;  J Am Diet Assoc 1994;94:504-506Diabetes Care 1997;20:514-517疾病专用性配方：癌症所致体重下降癌症相关性体重下降•复杂的代谢综合征-厌食、疲劳、早饱•明显的体重下降和肌肉萎缩•多因素的病因– 促炎症细胞因子 – 急性期反应– 异常的代谢– 促蛋白水解因子（PIF）•单纯补充热量无法纠正不良的预后不良的预后和生活质量和生活质量疾病专用性配方：癌症所致体重下降配方推荐配方推荐•高蛋白和锌以促进肌肉生长 •低脂饮食以防止早饱•降低蔗糖含量更易于病人接受•富含可发酵的纤维素•二十碳五烯酸(EPA) •抗氧化剂（维生素A,C,E和硒）•叶酸和铁以纠正贫血疾病专用性配方：肝脏疾病肝功能不全肝功能不全•蛋白质代谢异常和蛋白质流失•碳水化合物代谢异常– 糖耐量异常– 肝糖原储备低•脂肪和脂溶性维生素吸收异常•必需脂肪酸的链延长或去饱和障碍•维生素和矿物质缺乏（比如维生素B复合物和锌）•伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍•水钠潴留•食欲下降,经口进食减少和味觉障碍疾病专用性配方：肝脏疾病配方推荐配方推荐•高热量低钠成分•适当高的热氮比•增加支链氨基酸，减少芳香族氨基酸•不可消化的可溶性纤维素 •中长链脂肪酸，补充中链三酸甘油酯 •补充脂溶性维生素，锌，叶酸和复合维生素B•低铜，铁，锰含量疾病专用性配方：危重病人医疗损类型•择期手术•微小创伤•烧伤•压创患者状态•脓毒症•I炎症疾病专用性配方：危重病人医疗营养素的选择•整蛋白或水解蛋白•谷氨酰胺•精氨酸•牛磺酸、肉碱•二十碳五烯酸， γ-亚麻酸•抗氧化剂Poullain et al. JPEN 1989;13:382-386;  Lacey JM et al. Nutr Rev 1990;48:297-309               Barbul A et al. Surgery 1990;108:331-337 疾病专用性配方：危重病人医疗（机械通气）肺损害肺损害/SIRS/ARDS•(EPA)二十碳五烯酸，•(GLA) γ-亚麻酸•抗氧化剂•高热量密度•不需要额外补充的精氨酸Gadek J. Chest 1998;114:277S;  Gadek J. Crit Care Med 1999;27:1409-1420; Pacht ER, et al. Crit Care Med 2003;31:491-500 疾病专用性配方：危重病人医疗精氨酸（双刃剑）精氨酸（双刃剑）•条件必需营养素，促进伤口愈合•刺激免疫系统，降低炎症性并发症给予脓毒症病人精氨酸无异于火上浇油给予脓毒症病人精氨酸无异于火上浇油- B. Mizock, Medical Intensive Care Unit, Cook County Hospital, Chicago, IL 疾病专用性配方：肾脏疾病急性或慢性肾脏疾病急性或慢性肾脏疾病•BUN和肌酐的增加•:血浆电解质紊乱   –  Na +    –  K +    –  PO4 3-            –  Mg 2+Kopple JD. In: Shils ME et al eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 8th ed. pHiladelpHia:  Lea & Febiger; 1994:1102-1134;  Blumenkranz MJ et al. Kidney Int 1982;21:849-851疾病专用性配方：肾脏疾病配方推荐配方推荐•蛋白质含量   –   透析前： 30 g/L    –   透析后： 70 g/L •低电解质含量•高热量密度Monson P, et al. J Renal Nutr 1994;4:58-77 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1疾病专用性配方：进展期艾滋病（伴有体重下降）进展期艾滋病进展期艾滋病•体重下降> 5%正常下限•CD4 < 400•血清白蛋白< 3.0 g/dL•机会性感染•腹泻•免疫功能缺陷Raiten DJ. Nutrition and HIV Infection. Department of Health and Human Services, Washington D.C.Grunfeld C et al. Sem Gastro Dis 1991;  Kotler DP et al. Am J Clin Nutr 1985疾病专用性配方：进展期艾滋病（伴有体重下降）配方推荐配方推荐•增加蛋白质•添加膳食纤维•用EPA下调恶液质相关的代谢改变•增加抗氧化剂（ β-胡萝卜素，维生素E、C）和维生素B（B6, B12）Baum MK, et al. Ann N Y Acad Sci 1992;669:165-174Raiten DJ. Nutrition and HIV Infection. Dept. of Health and Human Services , Washington D.C. 肠内营养配方：选择原则•代谢需要•病人病情或状况•并存疾病•胃肠道功能肠内营养配方：选择原则•临床医生应知晓各种配方基本情况以满足不同患者的需要•使用某种配方时需要有临床证据的支持•单纯从动物实验中获得的资料不一定适用于临床实践肠内营养：经口进食经口补充经口补充 •特别适合于营养不良或有体重下降风险的病人•两餐之间给予时，不需要减少其他食物的摄入量 •经常可刺激增加其他食物的摄入量•浓稠的经口进食可用于吞咽困难的病人经口补充的优势各方面都带来显著改善各方面都带来显著改善 Proportional Increase增加比增加比Delmi M et al. Lancet 1990;335:1013-1016 肠内营养：管饲类型：类型：•间断 •持续：        – 24 小时/天   – 白天或夜晚部分时段 输注方法：输注方法：•重力•输注泵Gottschlich MN, Shronts EP, et al. Defined formula diets. In: Rombeau JL, Rolandelli, eds. Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding. W B Saunders; 1997;  Giocon JO et al. JPEN 1992;16:525-528 肠内营养的实施肠内营养肠内营养间歇型间歇型•模拟日常进食和消化特点•每次250-500 mL •时间30-60分钟•每日5-8次肠内营养的实施持续型持续型方案方案1初始阶段：          第一日：1000mL/24小时以上后续阶段：          第二日：1500mL/24小时以上                                第三日：按需补充方案方案2初始阶段：           25 mL/h (最初12小时)后续阶段：           50 mL/h（之后12小时）                                 以后按需补充 肠内营养的实施 输注输注泵泵指指征征§小肠营养§液体潴留§误吸风险§需要准确调控速率§晚间使用§婴幼儿重力灌注指征重力灌注指征§适合间歇型§非卧床§经胃喂养肠内营养的实施 总结•间歇型营养•持续型营养ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1: 34SA.谢谢你的阅读·知识就是财富·丰富你的人生谢谢你的阅读·知识就是财富·丰富你的人生。