南京儿童医院医疗事故.doc

请转发各科室负责人学习，临床一线科室要组织医务人员学习，落实医疗安全质量管理工作张画面上的这个可爱的小男孩就是徐宝宝，他来到这个世界只有五个多月11 月 3 日，徐宝宝的父母带着眼部发炎的徐宝宝到南京儿童医院就诊，没想到第二天，徐宝宝就死在了这个医院在救治过程中，徐宝宝的母亲曾三次向医院的医生和护士下跪，得到的回应却是冷漠和推诿在舆论的压力下，南京市的卫生行政主管部门进行了前后两次结果迥异的调查，最终事实的真相大白于天下，南京市儿童医院有 12 人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿 51万元为什么徐宝宝引起了这么大风波？我们再来看看事件的来龙去脉徐宝宝的十一小时“生死路”这个小宝宝叫徐行舟，2009 年 5 月 15 日，他出生在南京市一个温暖和睦的家庭他有一个可爱的小名：小柠檬小柠檬和所有幸福的孩子一样，愉快地享受着爸爸妈妈赠于他的阳光和雨露，一天一个样茁壮地成长着然而，在他还没来得及张口叫一声爸爸、妈妈的时候，2009 年 11 月 4 日，五个月半大的小柠檬突然死在了南京市儿童医院，永远地离开了爱他的爸爸妈妈2009 年 11 月 3 日早晨，徐定金夫妇带着高烧的宝宝来到南京市儿童医院就诊，急诊医生初步诊断为右眼眼眶蜂窝组织炎，收治入院治疗，并在病历上注明，要求住院后眼科医生结合内科医生进行会诊。

然而入院后，住院医师冯小津等并未给宝宝安排会诊；下午，冯小津在看了宝宝的眼部 CT 报告后表示，主要是炎症，问题不大患儿徐宝宝父亲徐定金：“眼看着他们快要下班了 5 点半，所以冯小津医生就有点很不耐烦，就是说我会把你的资料转交给晚班医生毛晓珺，有什么情况你找他就行了 ” 晚上 7 点多钟，徐定金发现，宝宝的病情有恶化的迹象徐定金：“脸已经肿起来的时候，嘴角有一点微微的歪，本来就是下眼脸肿 ”徐定金夫妇赶忙跑到值班医生毛晓珺的办公室徐定金：“他反正头也不抬，继续玩他的游戏，他说对不起我不是你的管床医生，我是值班医生，这个宝宝白天不是我治的，他的情况我不了解，有什么情况你等白天管床医生来才说 ” 这是徐定金夫妇第一次见到毛晓珺，他们看见，毛晓君正在用电脑，从侧着的电脑屏幕看过去，好像是在玩开心网的偷菜游戏徐定金：“然后我老婆就说，那个白天冯小津医生不是说了吗，会把宝宝的资料交给你，晚上有什么情况可以找你，他还是坐那里不动，然后老婆就说，你是不是眼科医生？他说是的，那能不能请你过去看一看 ”在夫妇俩的再三恳求下，毛晓珺很不情愿地来到了宝宝的病房徐定金：“他去了大概两三分钟时间，就是看了一下就跟我们说，这个白天已经挂了水了，该采取的措施已经采取了，消炎不会这么快，你们还是等白天管床医生来再说。

”然而宝宝的病情在继续恶化，晚上 1 点半左右，一直啼哭的宝宝哭得更加厉害了，脸也肿得更加明显，嘴巴彻底肿歪了，徐定金的爱人和母亲再次找到毛晓珺医生徐定金：“这时他正在睡觉，所以他很不耐烦，他说你们家怎么回事，还让不让人家睡觉了，深更半夜把我喊起来就为了搞那家小孩眼睛，然后我老婆就说你看看，眼睛已经肿得那么厉害了，她说眼睛流出褐色的液体了，我们家属都不敢弄，你能不能把眼睛水擦一下处理一下，搞笑，说一个医生来给你们做这些事情，这些东西不是你们家属应该做的事情吗？”在反复的央求之下，毛晓珺仅仅拿了一根棉签给宝宝擦了一下脓水然而到晚上 3 点左右，徐定金夫妇发现，宝宝已经不再哭啼，而是转为无力的呻吟声，病情似乎已经转移到了脑部徐定金：“这时候我妈妈发现他的半边的脑袋摸上去已经软软的了，我感觉可能炎症已经发到脑袋这个地方，他又很不耐烦的，非常不耐烦，说你们家怎么回事，一夜把我喊起来几次 ” 面对痛苦呻吟的宝宝，从事小儿眼科工作十余年的副主任医师毛晓珺，依然还是那句冷冰冰的回答徐定金：“他就头伸过来看了一下，他说我不是跟你说过了吗？这个病情不会这么快，消炎不会这么快，你还是等白天医生来再说，就这样简单又把我们打发走了，然后完了，他也就没来过。

徐定金和母亲、爱人只好三人轮流哄抱孩子，但是宝宝无力的呻吟声让他们的心如刀绞，实在听不下去的妻子再次跑到护士台请求护士的帮助徐定金：“护士就说，这个毛医生一般晚上都睡觉的，被你们已经喊醒几次了，很生气，那么她再说能不能喊其他内科的医生来，护士就说更不可能了，这样，然后我们只有在那等 ”几个小时焦急的等待没有得到医生的同情，凌晨 5 点，宝宝已经连呻吟的力气都没有了，开始痛苦的呼吸，忽然间慢慢的呼吸也越来越弱徐定金的爱人冲出房间大声呼喊徐定金：“那个女医生，出来伸出头来看一看，一听说是眼科的不是五官科的她就回去了，我老婆急死了，这时候我老婆就从地上跪到她床前求她去打求救，喊其他人参与抢救，因为现在抢救只有一个护士一个医生人手肯定不够，她就说我是五官科的不是眼科的，这不关我的事 ” 在苦苦的哀求下，关门医生终于拨打了几个，七八分钟后抢救医生赶来实施抢救，但此时宝宝已经没有了呼吸一个五个半月大的小男孩的生命就这样结束了，永远定格在了 2009 年 11 月 4 日，南京市儿童医院从 11 月 3 日晚上七点发现徐行舟病情恶化，到 11 月 4 日凌晨五点孩子死亡，中间经过了近十一个小时，徐定金夫妇在这段时间里，前后至少找了五次大夫，但每次他们得到的都是冷冰冰的回应。

眼睁睁看着自己半岁不到的孩子就这么走了，徐定金夫妇悲痛欲绝然而，让他们没想到的是，接下来的事件调查过程中，他们还得经受更大的打击当事医生、医院和当地卫生行政部门是怎么还原 11 月 3 日晚到 11 月 4 日凌晨那个夜晚的真相的呢？记者：“这里就是南京市儿童医院，2009 年 11 月 10 日，针对‘患儿死亡事件’ ，南京市儿童医院迅速作出了回应，但是这个由院方自行调查的结果却否定了患儿父母所投诉的‘医生打游戏’和‘家属下跪 ’等说法 ”根据南京市儿童医院在网上公布的调查报告认定：“值班医生当晚没有“偷菜”而只是写论文，主观上并无过错，只是水平还不够高，对患儿病情估计不足 ”对于这个调查结果，徐定金难以接受患儿徐宝宝父亲徐定金：“他的调查报告是什么东西？就是上个星期我们去双方问话，我怎么问他们怎么回答的，他就把医生怎么回答的东西放上去的 ”徐定金告诉记者，2009 年 11 月 6 日，院方曾安排他们和毛晓珺等医生见面记者：“他都怎么回答？”徐定金：“他的回答，我没有打游戏，我没有发牢骚我很耐心的来处理你们家里的事情，你宝宝脸肿我看了一下我大概以为是体位压迫，我就没有处理 ”徐定金没有想到，就在几天后，南京市儿童医院就将当天毛晓珺的回答作为了最后的调查结论。

而更没有想到的是，南京市卫生局在没有做任何调查的前提下，直接引用了南京市儿童医院的这个调查结论就在当天，南京市卫生局召开了第一次新闻通气会，通报结果为：一、医院的责任主要是对患儿病情判断上的失误，对病情的凶险性估计不足；二、至于说医生上网偷菜，调查认为医生不存在玩游戏，发牢骚等情况；三、患儿家长向医生下跪求助的时间和地点和网友说的不一致这个结果和南京儿童医院给出结论完全一致徐定金：“他都没问我，没有问我这个情况他就来单方面来召开这个发布会，就好比打个比方说什么，就好象是儿子到人，老子问儿子你打人没有？儿子说我没打，老子就跟被打人说我家儿子没打你，你走吧，就这样 ”其实不仅是徐定金无法接受，南京市卫生局给出的这个调查结果也引发了民众的强烈质疑，事情很快发生了重大转机记者：“就在第一份调查报告公布 48 个小时后，2009 年 11 月 12 日南京市卫生局又公布了一份堪称‘ 颠覆性’的调查报告，针对社会普遍关注的值班医生是不是在玩游戏？是否存在失职行为？患儿母亲是否跪求帮助等细节，新的调查报告终于承认家属投诉基本属实 ”南京市卫生局局长陈天明：“值班医生毛晓珺值班期间，曾在游戏上下过两盘围棋，违反了医院的相关工作制度。

”调查组还认定，管床医师没有对患者及时请求会诊，值班医生对眼部蜂窝组织炎引起的严重并发症没有足够认识，没有发现应当发现的病情变化，采取应有的措施，存在着失职行为而调查组通过摄像头画面，发现患儿母亲三次下跪镜头在发布会上，南京市卫生局也通报了对此次事件的处理结果当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除南京市儿童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处分南京市儿童医院党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生等相应责任人一并受到处分徐定金：“第二次调查小组颁布的一句话当中，我最关心的就说家属反映事实基本属实，这是我最关心的一句话，至于说其他后边哪些人受到处罚，这不是我关心的东西 ”相隔仅仅 48 个小时，为什么会出来两份迥异的调查结果？在第二次新闻发布会上，这个问题也曾多次被追问南京市卫生局纪委书记丁海洋：“市儿童医院调查工作粗糙，调查手段简单，轻信当事人的证言，市卫生局对儿童医院经过调查形成的这个报告的审核也不够严格 ”前后仅仅相隔 48 个小时，南京市卫生局拿出了两个截然相反的调查结论，完全推翻了自己之前公布的结果这中间的 48 个小时里到底发生了什么事情呢？徐宝宝死亡后的 48 小时里究竟发生了什么事情？前面我们了解了南京徐宝宝事件的来龙去脉。

这起事件令人愤慨，但随后在事件调查过程中的戏剧性转变又令人疑惑，为什么同样一起医疗事件，南京市卫生局却在 48 小时内拿出了完全不同的调查结论？事情还要从 10 日公布的第一次调查结果说起面对大家的强烈质疑，11 月 11 日，南京市卫生部门决定再次成立一个由第三方参与的联合调查组继续调查，联合调查组由 14 人组成，其中 4 名是主管部门工作人员、5 名中央省市媒体记者、一位网民代表、一名计算机专家、两名省级综合性医院医疗专家、一名人民调解委员会成员这个第三方联合调查组到底是如何调查取证并形成最终调查结果的呢？一起来了解一下江苏人民广播电台南京记者站站长、联合调查组成员朱荣康：“小组成立以后就分成两个组，第一个就是技术组，第二个就是责任组 ”在南京，记者见到了江苏人民广播电台南京记者站站长朱荣康，被分在责任组的朱荣康和南京市卫生局纪委书记丁海洋等一起，从 11 月 11 日下午两点一直谈到 12 日凌晨两点半朱荣康告诉记者，其中谈话时间最长的就是值班医生毛晓珺，直到谈话进行了两个多小时以后，他才承认自己玩过网络游戏朱荣康：“最后两个多小时以后，他说我玩过游戏，我下的围棋，下了两盘，我说你一盘多长时间？他说一盘大概半个多小时，那么两盘就一个多小时，时间在 7 点多钟。

”在谈话的过程中，毛晓珺也承认，他在第一次接受调查时否认了自己玩游戏的事实，因为当时就想快点让事情过去而就在责任组取得了突破的同时，技术组的发现也证实了毛晓珺的说法西祠胡同零距离论坛版主、联合调查组成员周桂华：“我们发现有三个网页，一个是 的，还有一个就是 网站，还有一个是什么，就是广告的页面，总共就是三个 ”作为本次调查组唯一的一位网名代表，西祠胡同零距离论坛版主周桂华参与了技术组的调查工作他告诉记者，11 日晚，调查组的一名电脑专家用国家保密部门对上网记录进行检查的软件，恢复了被删除的上网记录，通过这款软件搜索到的上网记录和 IE 缓存里记录是一致的周桂华：“大概经过了有三个小时，三个小时时间还原以后，就是发现还原之前，跟还原之后，这个 3 号晚上，当天呢，就没有做任何的修改 ”而从上网记录可以看到，毛晓珺在 3 日下午当班时，开机时间是 17：37，关机时间是 4 日凌晨 1：03，4 日早上 7：50 电脑又开机而在 3 日 17：38，打开了 D 盘下的 游戏可执行文件，激发了一个动画链接，可能是其在登录 用户端时激发的广告动画 3 日 23：41，有一个 游戏的认证文件。

说明从当天傍晚 5 点 38 分到夜里 11 时 41 分， 游戏是一直开着挂在网上的与此同时，技术组的成员在调看 11 月 4 日的监控录像后，也清楚地看到了宝宝母亲三次。