损伤控制骨科课件.ppt

损伤控制骨科损伤控制骨科损伤控制骨科损伤控制骨科（Damage Control Orthopaedics,DCO）1 理念发展理念发展理念发展理念发展损伤控制最早由美国海军提出，其主要思想是舰艇受到攻击后如何把伤害控制在最小范围并保持战斗力损伤控制最初被急诊医学用来指导救治严重创伤、大出血患者2由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治的标准程序3二战时 Pringle等报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法（二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施）1955年以后随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用420世纪5070年代麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多多数数学学者者510多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。

或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后严重并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现惊奇地发现6人世间最痛苦的事情莫过于 刀开好了 人却没了72020世纪世纪7070年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果些严格适应症的病人中获得较好的效果FelicianoFeliciano等在等在19811981年采用该技术治疗年采用该技术治疗1010例严重肝损伤大出血的病人，例严重肝损伤大出血的病人，存活率达存活率达90%90% 19831983年年StoneStone等回顾总结了等回顾总结了3131例严重创伤并发凝血障碍患者的救治例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者救原来认为不可挽救的危重患者救原来认为不可挽救的危重患者救原来认为不可挽救的危重患者8上世纪九十年代，Rotondo等报道了损伤控制性外科手段救治严重多发伤患者，认为严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤控制可以挽救原本认为无法挽救的危重患者，从而提出了损伤控制外科（DCS， Damage control surgery）理念。

91997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可10“ “损伤控制损伤控制” ”可以理解为有可以理解为有双重含义双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果既控制原发损伤造成的严重后果 出血和污染，使之不再发展出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，赢得时间生命，为后续治疗创造条件，赢得时间11损伤控制外科（损伤控制外科（损伤控制外科（损伤控制外科（DCSDCS）损伤控制骨科 损伤控制烧伤科损伤控制颅脑外科损伤控制麻醉损伤控制复苏损伤控制腹腔感染12损伤控制骨科的发展损伤控制骨科的发展损伤控制骨科的发展损伤控制骨科的发展世纪年代以前： 天手术年代以后：Bone等 成为多发伤患者骨折处理的金标准。

早期完全处理 ETC（early total care)13ETCETC原则的广泛应用，发生在某些伴有肺原则的广泛应用，发生在某些伴有肺部损伤的患者，早期固定反而会增加术后并部损伤的患者，早期固定反而会增加术后并发症的发生率发症的发生率ETCETC的合理性受到了质疑的合理性受到了质疑?14采用ETC原则吗？15时机很重要时机很重要时机很重要时机很重要早期骨折稳定减少骨折失血减轻疼痛减少并发症较长的手术时间更大的组织创伤更多的手术出血更重的器官负荷更多的并发症ETC16ETC内固定装置都急歪了（网络病例）17结果1820世纪90年代起DCO理念迅速发展并兴起其目的是早期行简单、快速、有效的骨折临时固定，待生命体征平稳后再行期确定性处理，尽量避免及减少因手术不当而带来的二次打击19Giannoudis提出了DCO实施的具体步骤：控制出血，彻底清创，不稳定骨折的早期临时固定；送至重症监护病房（ICU），纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍以达到稳定状态；一旦患者病情稳定，则进行骨折的最终固定（如接骨板、髓内针等） 20 强调早期的决定性手术强调早期的决定性手术严重骨折损伤治疗经历的三个阶段严重骨折损伤治疗经历的三个阶段严重骨折损伤治疗经历的三个阶段严重骨折损伤治疗经历的三个阶段 ETC INT DCO使用外固定支使用外固定支架临时固定阶段架临时固定阶段强调早期临时固定，病强调早期临时固定，病情稳定后再行二期治疗情稳定后再行二期治疗21DCSDCS理论基础理论基础理论基础理论基础病理生理基础是“死亡三联征”1.低体温2.凝血障碍3.代谢性酸中毒22大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体，最终导致机体生理耗竭。

生理耗竭 Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念23低体温低体温低体温低体温 失血、大量液体复苏失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低严重创伤患者中心温度明显降低24低体温低体温低体温低体温导致导致1.1.心律失常心律失常2.2.心搏出量减少心搏出量减少3.3.外周血管阻力增加外周血管阻力增加4.4.血红蛋白氧离曲线左移血红蛋白氧离曲线左移5.5.氧释放减少氧释放减少6.6.并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍7.7.低温还可抑制免疫监视系统功能低温还可抑制免疫监视系统功能25l lBurchBurch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为每小时的体温丢失量至少为4.64.6l l故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。

敏感性凝血功能 Jurkouich等报道，病人中心温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到10026凝血机制紊乱凝血机制紊乱凝血机制紊乱凝血机制紊乱1.1.低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子损害，凝血因子、合成减少合成减少2.2.纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDPFDP）大量增加；）大量增加；3.3.大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍重了凝血障碍27代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒1.1.持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积乳酸堆积2.2.升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒3.3.而酸中毒又进而损害凝血功能而酸中毒又进而损害凝血功能28一次打击一次打击一次打击一次打击一次损伤引起的反应，并活化机体免疫系统包括激活巨噬细胞、白细胞、自然杀伤细胞、TNF、IL1、IL5、IL8及C5a、3a介导的免疫反应29二次打击二次打击二次打击二次打击重大手术操作可引起创伤患者的机体发生炎症反应、纤维蛋白溶解和凝血异常，导致局部炎症介质的释放及有毒代谢产物在全身扩散，加重全身的炎症反应。

因此，严重创伤后的任何重大手术操作均被视为“二次打击”，可加重患者的病情30原则治疗的三个阶段原则治疗的三个阶段原则治疗的三个阶段原则治疗的三个阶段第一阶段祛除危及生命的因素并维持血流动力学稳定文献报道显示，骨折大出血的黄金救治时间为伤后1 h，每延误3 min，死亡率增加1%31原则治疗的三个阶段原则治疗的三个阶段原则治疗的三个阶段原则治疗的三个阶段美国马里兰大学休克创伤中心创始人Cowley提出著名的“黄金1小时”，即伤后1 h是挽救生命、减少致残的“黄金时间”，其目的是对创伤患者进行快速有效的复苏，最终缩短损伤至手术的时间，其治疗主要包括抗休克、积极控制出血及骨折的临时固定近年来又提出新的黄金1小时的概念，指在手术室里的创伤患者出现生理极限，即低体温、酸中毒和凝血障碍三联症之前的一段时间手术本身也是一种创伤，尤其是复杂的大手术，因此始终要牢记严重创伤的预后是由患者的生理极限所决定的，而不是靠外科手术进行解剖关系的恢复所决定的，应力争在患者生理功能发生不可逆损害之前进行复苏和期简易手术，以挽救患者生命 32第二阶段的复苏和生理状态的优化33第三阶段患者生理状态允许后，延期的骨折内固定手术34国内现状国内现状国内现状国内现状创伤急救网络不健全，通讯、运输工具落后，反应时间长缺乏专业的治疗中心，创伤评分不统一创伤急救模式不完整，仅限于绿色通道创伤基础设施薄弱，整体治疗观念相对落伍35启动标准启动标准启动标准启动标准4经验评价指标（Przkora）1235病情不稳定及复苏困难严重头部外伤（评分分）严重胸部外伤合并双肺挫伤休克（大于单位出血）36启动标准启动标准启动标准启动标准凝血功能障碍多发长骨干骨折及严重软组织损伤不稳定型骨盆骨折低体温预计手术时间超过小时37的临床应用的临床应用的临床应用的临床应用手术时机的选择和分期治疗38手术时机手术时机手术时机手术时机计划性再手术时机非常重要，在ICU纠正代谢紊乱和患者病情再次恶化直至多器官功能障碍综合症（MODS）/多脏器功能衰竭（MOF）出现之间存在一个时间窗。

De Lesquen等认为在期救命手术后2448 h是实施期确定性手术的最佳时机Pape等比较了两组创伤评分相等的患者，认为期确定性手术在期手术后4 d实施最安全39过犹不及过犹不及过犹不及过犹不及而过分强调DCO理论，早期绝对制动、临时固定的处理，待生命体征平稳后再进行确定性手术，会延长住院和康复时间，无谓增加患者的住院费用因此，不应因为损伤控制而延误患者手术时机，最新证据显示对充分复苏的高能量多发伤患者，可在充分保证循环的基础上期进行终极固定治疗，如脊柱骨折、髋部骨折等40骨盆骨折的治疗骨盆骨折的治疗骨盆骨折的治疗骨盆骨折的治疗床单包扎、临时固定不稳定型骨折采用临时外固定疑骨盆动脉损伤的病人采用介入治疗41 骨盆带骨盆带42T-PODBinder43T-PODT-POD44T-PODT-POD45sheet /wrap（20cm）46下肢内旋位胶布固定(10cm)剥脱伤。