高乳酸与休克PPT课件123.ppt
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高乳酸血症与高乳酸血症与脓毒症休克毒症休克华中科技大学同中科技大学同济医学院附属同医学院附属同济医院医院杨光田光田 l乳酸(lactate ，LA)是无氧酵解的特异性产物 由丙酮酸还原而成 当缺氧或丙酮酸未及时氧化时即还原为乳酸 l在组织灌注不足、氧合不足时，会使体内乳酸升高，导致乳酸性酸中毒 主要内容主要内容l乳酸的代乳酸的代谢l乳酸中毒的分乳酸中毒的分类l高乳酸血症和高乳酸血症和脓毒症休克的关系毒症休克的关系 乳酸乳酸盐的正常代的正常代谢l两者比值为10:1，一般＜15∶1 乳酸的乳酸的产生生l乳酸通过糖代谢替代途径产生l当足够的氧保持NAD与NADH适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅酶A进入三羧酸循环，l每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子 糖原糖原 葡萄糖葡萄糖 丙氨酸丙氨酸6-磷酸果糖磷酸果糖 1，，6二磷酸果糖二磷酸果糖 丙丙酮酸酸 乳酸乳酸磷酸磷酸烯醇式丙醇式丙酮酸酸 氨基酸氨基酸 脂肪酸脂肪酸 草草酰乙酸乙酸 乙乙酰辅酶A 草酸草酸 三羧酸 循环丙丙酮酸的代酸的代谢 乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶复合体丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶 乳酸生成乳酸生成过多多 l 组织氧供不足：CO中毒l 组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍）l 应激致高儿茶酚胺血症l 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物 在缺氧的情况下在缺氧的情况下lNADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅产生2个ATP分子。
l这就导致了乳酸大量生成和ATP形成减少l因此过量的乳酸蓄积是缺氧严重程度的敏感、早期、定量指标 糖原糖原 葡萄糖葡萄糖 丙氨酸丙氨酸6-磷酸果糖磷酸果糖 1，，6二磷酸果糖二磷酸果糖 丙丙酮酸酸 乳酸乳酸磷酸磷酸烯醇式丙醇式丙酮酸酸 氨基酸氨基酸 脂肪酸脂肪酸 草草酰乙酸乙酸 乙乙酰辅酶A 草酸草酸 三羧酸 循环丙丙酮酸的代酸的代谢 乳酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶复合体丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶 Basal lactate productionTotal = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg 乳酸清除乳酸清除l机体对乳酸的基础生成率和转化率处于一种平衡状态，体内乳酸的升高应归结于乳酸生成增加和/或肝脏代谢乳酸能力及肾的最大转化能力降低。
乳乳乳乳酸酸酸酸清清清清除除除除糖异生途径：乳酸以糖原的形式储存，机糖异生途径：乳酸以糖原的形式储存，机体可以通过糖异生补充血糖体可以通过糖异生补充血糖 （肝和肾脏皮（肝和肾脏皮质）质）三羧酸循环途径：进入线粒体氧化功能，三羧酸循环途径：进入线粒体氧化功能，在肝、肾中进行在肝、肾中进行经肾脏分泌排出经肾脏分泌排出肝肾功能的维持得保证充足的组织灌注量和动脉血氧含量，因此心脏和肺在乳酸清除过程中也发挥了间接的作用 乳酸的清除乳酸的清除 Hyperlactataemia (> 2mmol/L) 主要内容主要内容l乳酸的代乳酸的代谢l乳酸中毒的分乳酸中毒的分类l高乳酸血症和高乳酸血症和脓毒症休克的关系毒症休克的关系 A A型型型型发生乳酸中毒，有组织灌注不足或氧合不足的组织发生乳酸中毒，有组织灌注不足或氧合不足的组织低氧低氧血症血症的临床证据的临床证据 B B型型虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性隐匿性组织灌注不足组织灌注不足存在存在 B1 B1与与基础疾病基础疾病有关的乳酸中毒有关的乳酸中毒 B2 B2由由药物和毒素药物和毒素引起的乳酸中毒。
引起的乳酸中毒 B3 B3由由先天代谢障碍先天代谢障碍导致的乳酸中毒导致的乳酸中毒 乳酸中毒的分类乳酸中毒的分类 A A型型休克、局部低灌注休克、局部低灌注( (肢体和肠系膜缺血肢体和肠系膜缺血) )严重低氧血症、严重低氧血症、COCO中毒、严重哮喘中毒、严重哮喘 B B型型 B B1 1糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症 嗜铬细胞瘤、维生素嗜铬细胞瘤、维生素B1B1缺乏症缺乏症…… B B2 2乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、水杨酸盐水杨酸盐 对乙酰氨基酚、肾上腺素对乙酰氨基酚、肾上腺素…… B B3 3葡萄糖葡萄糖6 6磷酸酶缺乏症、磷酸酶缺乏症、1, 6-1, 6-二磷酸果糖酶缺乏二磷酸果糖酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症症、丙酮酸羧化酶缺乏症、丙酮酸脱氢酶缺乏症 其它其它D-La(D-La(右旋异构体乳酸中毒右旋异构体乳酸中毒) )低血糖低血糖 A型型(有有组织低氧血症的低氧血症的临床床证据据)l休克(心源性、脓毒性、低血容量性)l局部低灌注(肢体和肠系膜缺血)l严重低氧血症lCO中毒l严重哮喘 B1(与基与基础疾病有关的乳酸中毒疾病有关的乳酸中毒)l糖尿病 l肝病 l恶性肿瘤 l脓毒症 l嗜铬细胞瘤 l维生素B1缺乏症 B2(由由药物和毒素引起的乳酸中毒物和毒素引起的乳酸中毒)l乙醇 甲醇 乙烯乙二醇 果糖山梨醇 木糖醇 水杨酸盐 对乙酰氨基酚 肾上腺素 麻黄碱 间羟舒喘宁 氰化物硝普钠异烟肼 丙烯乙二醇 B3(由先天代由先天代谢障碍障碍导致的乳酸中毒致的乳酸中毒)l葡萄糖6磷酸酶缺乏症 l1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症 l丙酮酸羧化酶缺乏症 l丙酮酸脱氢酶缺乏症 l氧化磷酸化酶缺乏症 其它其它lD-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖 主要内容主要内容l乳酸的代乳酸的代谢l乳酸中毒的分乳酸中毒的分类l高乳酸血症和高乳酸血症和脓毒症休克的关系毒症休克的关系 脓毒症休克与乳酸酸中毒毒症休克与乳酸酸中毒l内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质和血管活性物质的合成和释放。
影响血管舒缩张力，微血管通透性增加，有效循环血容量和心输出量降低，血压下降l交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官血流量下降 ，乳酸产生增加l肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少 脓毒症休克与乳酸酸中毒毒症休克与乳酸酸中毒l细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化 形成还原产物增多，乳酸盐生成增加l组织低灌注氧供减少， 导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍 ，乳酸生成增加和清除减少 成人成人严重感染与感染性休克血流重感染与感染性休克血流动力学力学监测与支持指南与支持指南l血乳酸 严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加l血乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关,感染性休克病人如血乳酸> 4mmol/L,病死率80% ,因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一 411名患者分析名患者分析严重重脓毒症和毒症和脓毒症休克毒症休克患者的患者的风险因素因素,其中关于血其中关于血浆乳酸乳酸值结果果如下：如下：生存组死亡组血乳酸值mmol/L（）（）结果表明结果表明乳酸清除水平与患者死亡率相关乳酸清除水平与患者死亡率相关，血乳，血乳酸水平越高，死亡风险越大。
酸水平越高，死亡风险越大Drumheller, B. C., et al. (2016). "Risk factors for mortality despite early protocolized resuscitation for severe sepsis and septic shock in the emergency department." J Crit Care 31(1): 13-20. 严重脓毒症或脓毒症休克患者血乳酸水平﹥的院内28天死亡率是血乳 酸值≦患者的倍 结果表明血乳酸的监测可以帮助对脓毒症休克患者进行危险分层，及时指导治疗 Filho, R. R., et al. (2016). "Blood Lactate Levels Cutoff and Mortality Prediction in Sepsis- Time for a Reappraisal? A Retrospective Cohort Study." Shock Publish Ahead of Print. 血乳酸水平院内28天死亡率16.9%5.8%脓毒症休克患者血乳酸水平与死亡率的关系脓毒症休克患者血乳酸水平与死亡率的关系 血乳酸水平与患者死亡率成直血乳酸水平与患者死亡率成直线相关相关 血乳酸水平血乳酸水平 病死率病死率 <2mmo1/L 15% 2.1-3.9mmol/L 25% ≥4mmo1/L 38%Trzeciak, S., et al. (2007). "Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection." Intensive Care Med 33(6): 970-977 成人成人严重感染与感染性休克血流重感染与感染性休克血流动力学力学监测与支持指南与支持指南l仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。
l动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标l高乳酸时间( lactime)的概念,即乳酸> 2mmol/L所持续时间l严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化（C级） 脓毒症休克毒症休克时监测血乳酸的意血乳酸的意义l乳酸的产生与清除是动态的过程，动态监测乳酸并观察乳酸随时间变化曲线可以帮助及时发现病情变化： l乳酸水平下降→病情逐渐好转；l乳酸持续增高或突然增高→病情恶化；l乳酸急剧增高→预后不良 l乳酸清除率＝（初始乳酸值－复测血乳酸值）/ 初始乳酸值x100%l高乳酸时间( lactime)乳酸> 2mmol/L所持续时间乳酸清除率乳酸清除率 229个重症个重症脓毒症和毒症和脓毒症休克病人，根据毒症休克病人，根据24-48h内内的乳酸清除率将患者分的乳酸清除率将患者分为两两组：： 院内院内30天的死亡率天的死亡率对比比结果如果如图：： 结果说明结果说明:乳酸清除率低与死亡率高相关乳酸清除率低与死亡率高相关，乳酸清除率可以指导脓，乳酸清除率可以指导脓毒症休克患者的后期治疗毒症休克患者的后期治疗Chertoff, J., et al. (2016). "Prognostic utility of plasma lactate measured between 24 and 48 h after initiation of early goal-directed therapy in the management of sepsis, severe sepsis, and septic shock." J Intensive Care 4: 13. 同样说明同样说明:乳酸清除率低的患者死亡率高乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率还，并且乳酸清除率还可以指导将患者进行危险分层。
可以指导将患者进行危险分层Bhat, S. R., et al. (2015). "Lactate Clearance Predicts Survival Among Patients in the Emergency Department with Severe Sepsis." West J Emerg Med 16(7): 1118-1126. 207207个严重脓毒症和脓毒症休克个严重脓毒症和脓毒症休克个严重脓毒症和脓毒症休克个严重脓毒症和脓毒症休克病人，分为两组：病人，分为两组：病人，分为两组：病人，分为两组：乳酸清除组和非清除组，试验结果如图：乳酸清除组和非清除组，试验结果如图：乳酸清除组和非清除组，试验结果如图：乳酸清除组和非清除组，试验结果如图： 以以6h和和24h乳酸清除率（乳酸清除率（Lactate clearance，，LC））为观察目察目标存活组死亡组6h LC24h LC31.4%51% 9.3% 12% 结论：结论：乳酸清除率可用于判断脓毒症休克患者预后乳酸清除率可用于判断脓毒症休克患者预后Ha, T. S., et al. (2016). "Lactate clearance and mortality in septic patients with hepatic dysfunction." Am J Emerg Med 34(6): 1011-1015. 乳酸清除乳酸清除率率对评估估预后的后的临床价床价值l李文雄等对脓毒性休克病人存活组和死亡组初始血乳酸浓度比较，发现两组差异无统计学意义（P>0.05），但动态观察则发现存活组血乳酸值逐步降低到正常，而死亡组则持续升高。
l王东浩分析了247例重度脓毒症病人的初始血乳酸浓度和入ICU 12h后乳酸清除率与最终转归的关系，发现存活组与死亡组的初始血乳酸浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但存活组的乳酸清除率明显高于死亡组lLevraut等前瞻性观察了56例血乳酸正常或轻度增高的脓毒症病人，分析其乳酸清除率与28d病死率之间的关系，发现存活者的乳酸清除率明显高于死亡者（Ｐ＜0.005），说明乳酸清除率低是预后不良的独立预测因子 血乳酸水乎血乳酸水乎还存有一些局限性存有一些局限性l肝功能不全的sepsis病人，血乳酸浓度明显高于同等应激水平而肝功能正常的感染病人这与不同肝功能状态下乳酸的合成及清除速度不同、丙酮酸代谢障碍等有关lICU内许多常用药物和成分会影响乳酸检测，如应用扑热息痛，维生素C，人绒膜促甲状腺激素，阿司匹林，胆红素 早期有研究表明24%-34%脓毒症和脓毒症休克患者血乳酸水平在参考值范围内，导致这一现象的可能原因有以下几个方面：l疾病尚处于早期，此时虽然患者有脓毒症表现，但组织灌注尚且良好l肝脏对乳酸的清除能力代偿性升高，血乳酸增高会激活肝脏和骨骼肌细胞中的糖异生途径，将乳酸转变为葡萄糖，所以即便血乳酸在正常范围，但患者脏器已处于缺血缺氧状态。
具体原因还有待进一步研究 Arnold, R. C., et al. (2009). "Multicenter Study of Early Lactate Clearance as a Determinant of Survival in Patients with Presumed Sepsis." Shock 32(1): 35-39 38谢谢！谢谢！ 。
