角膜移植诊疗常规.docx

穿透性角膜移植诊疗常规一、 适应证（一） 角膜瘢痕1. 炎性瘢痕 细菌、真菌或病毒感染后所致的角膜瘢痕，要求病程稳定后3~6个月进行手术因为炎症得到有效控制，上皮愈合后，角膜组织仍会有炎性水肿，需要有一个较长时间的炎症吸收和组织修复过称，瘢痕水肿消退后，使病灶直径缩小到最小程度，患者的视力也会有不同程度的恢复，应避免过早地施术给患者带来的不必要的损失最终的瘢痕形成是否需要穿透性角膜移植，一是要看瘢痕是云翳、斑翳还是白班，另一方面还要看实力恢复到何种程度，如果视力>=0.5，手术绝不应做；如果视力>=0.3对有丰富经验的手术医师来说要很慎重考虑；如果视力<0.1，应当采取手术如果是单眼或全身条件较差，也不应盲从手术对HSK的炎性瘢痕，不宜等待时间过久，要了解患者的复发周期规律，在炎症静息到一定程度后即应施术，以防再次复发，而失掉相对稳定期手术的机会2. 角膜穿透伤性瘢痕 常常是黏连性角膜白斑，要考虑穿透性角膜移植的同时，还要做瞳孔成形术，术中难度增大，并且术后并发症也会增加，要请经验丰富的术者施术临床很常见的是早期伴有外伤性白内障，晚期除粘连性白斑外，还有膜性白内障或是无晶体眼如果角膜破损严重，伤口缝合困难，应作穿透性角膜移植，同时做白内障摘除，有后囊膜破裂者，还应同时行前段玻璃体切除术。

是否I期植入后房型人工晶体，取决于后囊是否完整，外伤程度，玻璃体和视网膜损伤程度及术者的经验，前房人工晶体不考虑I期植入，如果缺乏经验或不能确定手术的效果，尽量采取II期人工晶体植入的方法对术前房角有粘连或术后有可能形成虹膜粘连者，术前还应先做Nd-YAG激光虹膜周边切除术，以预防术后继发性青光眼二） 角膜化学伤属于高危角膜移植范围，术后免疫排斥率高达70%以上在化学伤的早期，一般不主张穿透性角膜移植术穿透性角膜移植主要是为了增视的目的，因此，要求眼表功能基本稳定对角膜内皮细胞仍能代偿者，首先通过带新鲜上皮的异体角膜板层移植，联合自体或异体角膜缘干细胞移植，有时还要辅助羊膜移植来重建眼表，术后常规应用免疫抑制剂然后，在眼表稳定后3~6个月，在考虑增视性穿透移植对角膜内皮细胞已判定完全破坏而发生失代偿者，自体或异体干细胞移植，联合穿透性角膜移植，只要免疫抑制控制得当，植片透明率相对提高对角膜被大量新生血管或假性胬肉覆盖、眼内压未得到控制、光感定位不确切或电生理检查明显异常的患者，行穿透性角膜移植术是徒劳的三） 角膜内皮细胞的功能失代偿（四） 与遗传有关的角膜病1. 先天性角膜发育异常 如先天性角膜混浊、巩膜化角膜等，应在发生弱视前手术。

2. 角膜营养不良 与遗传相关的先天性角膜基质变性改变，临床常见的是结节状、斑块状和格子状角膜营养不良，一般视力低于0.1方考虑穿透性角膜移植3. 圆锥角膜推荐精选（五） 角膜严重感染或穿孔 当化脓性感染用药物治疗难以奏效，患者面临丧失眼球的危险时，应考虑治疗穿透性角膜移植角膜穿孔，经药物治疗不宜形成前房时，也应考虑穿透性移植总之，在角膜严重感染，特别是HSK活动期是否手术是有争议的炎症期手术，操作难度大，术后并发症多，植片直径也常较大，术后排斥率也高，应此原则上应当是在炎症控制后静息期手术六） 其他 如角膜破裂伤、角膜血染、角膜化学染色、角膜热灼伤，以及因角膜透明度影响到内眼复明手术时，均需要进行穿透性角膜移植术二、 禁忌症1. 青光眼 如果术前检查确诊患者有青光眼，必须经药物、激光或抗青光眼手术有效的控制眼压后，方可进行穿透性角膜移植术2. 干眼症 结膜、角膜的实质性干燥会使穿透性角膜移植术后植片上皮愈合困难，进而导致植片浑浊因此对干眼症患者，须重建眼表和泪液分泌>=10mm/5min后才能进行手术3. 眼内活动性炎症 如葡萄膜炎、化脓性眼内眼等不宜手术如果因角膜穿通伤形成化脓性眼内炎，角膜透明度不够，可以行穿透性角膜移植术联合玻璃体切除术。

4. 麻痹行角膜炎 该病因角膜营养障碍导致角膜混浊，在原发病治愈之前不宜手术5. 视网膜和视路功能障碍 弱视、严重的视网膜病变，视神经萎缩或视路的其他损害，术后难以达到增视效果的患者不宜手术如果是因美容的要求可以考虑行美容性角膜移植术6. 附属器化脓性炎症 如慢性泪囊炎、溃疡性睑缘炎等，要待化脓性感染治愈后再行穿透性角膜移植术7. 患者全身情况不能耐受眼科手术 患者有严重高血压、心脏病或糖尿病，应在得到内科有效治疗后，再考虑行穿透性角膜移植术8. 获得性免疫缺陷病（AIDS） 不能行穿透性角膜移植术三、 术前准备1. 抗生素眼药水滴眼，清洁结膜囊正常人2小时一次，如有结膜囊或附属器化脓性炎症，炎症控制后，必须做结膜囊细菌培养，连续3次阴性后方可手术2. 术前应洗眼、冲洗泪道3. 角膜感染或穿孔的患者，20%甘露醇250ml术前1小时静滴，以减轻眶内和玻璃体腔内压力4. 术前2小时，口服Diamox 0.5g和安定5mg非必须）5. 全麻患者，应按全麻准备6. 角膜穿孔患者，术前不洗眼，应在麻醉后手术台上抗生素溶液冲洗结膜囊7. 角膜移植联合白内障摘除患者，术前应计算植入人工晶体的屈光度，并准备人工晶体植入器械。

8. 有角膜新生血管或虹膜新生血管者，应在术前应用止血药物如角膜表面大量新生血管、假性胬肉等，首先应行眼表重建手术，等眼表稳定后才能进行穿透性角膜移植四、 术中并发症及其处理推荐精选1. 眶内压过高 麻醉不当，注入眼内药液过多或框内出血，均导致眶压过高，使眼内压相对过高这种情况应较长时间的间歇加压，使眶内压下降，眼压高也自然缓解如果眶压解决不好，眼内压过高，宁可终止手术改日在做，也不应强行手术因为制备植床后，虹膜和晶体均会前突，增加术中缝合的难度和虹膜前粘连及眼内组织脱出的风险2. 植床出血 常见于角膜有新生出血管的患者，因为治疗性穿透抑制植床或多或少的有新生血管，故钻切植床时出血实属常见因为肾上腺素能使瞳孔散大，故不宜应用肾上腺素类药物压迫止血，可以应用透明质酸钠注入到出血部位等待2~3分钟后可以止血，如不止血一定不要烧灼止血，还可用压迫止血以防组织灼伤对有较多血管的植床不宜做常规穿透移植，应列为高危移植病例去处理3. 植孔偏位 植床偏位关键是预防，通过术前压痕确定准确的穿透部位一旦发生偏位，也不宜再作纠正4. 虹膜损伤 压力过大突然钻透角膜而损伤下面的虹膜，当时不易发现，只在术后发现虹膜组织表面有环形或半环形损伤，虹膜损伤处萎缩，瞳孔轻度或中度散大或不圆。

极个别情况下会出现钻透虹膜，使其部分环形断裂，更严重的损伤就是晶体也被钻破，形成外伤性白内障，属恶性并发症一旦出现应用11-0尼龙线缝合虹膜，并做晶体囊外摘除，二期再考虑植入人工晶体常见的虹膜损伤是在剪切角膜片时，剪刀头把嵌入虹膜组织剪破，可用11-0尼龙线缝合5. 晶体损伤 一种是上述钻切中失误，另一种是因为术前药物或其他原因瞳孔散大，术中缩瞳无效，在制备植孔时误伤晶体，只能做囊外摘除，二期植入人工晶体6. 植孔边缘不规则 制备植孔时，植床周围钻切的深度不一致，故剪切时常不容易在原钻切部位剪切整齐因经验不足，剪切时剪刀不与切口垂直，形成内外口的直径不同，这种情况不易形成水密状态，或易造成手术性散光7. 眼内出血 因突然穿透角膜后房水溢出，眼压快速降低，视网膜片状出血现象会有发生，如不在黄斑区，术后不容易发现，也不影响视力严重的并发症是脉络膜出血，术中可发现虹膜逐渐贴近角膜组织，在穿透处有虹膜脱出，此时会感到眼压不仅不消失而且在升高应立即间断缝合，关闭切口，终止手术回病房应用降压和脱水药物8. 供体内皮细胞损伤 发生于制备植片时，环钻不锋利或冲切时用力过猛，会使植片边缘部位内皮细胞受挤压伤而死亡，可在上皮面看到灰白色浑浊环，这种情况在治疗性移植时仍可使用，但术后植片内皮密度会受影响。

手术技术不熟练，缝合是操作粗暴，是植片在书中多次推拉移位，或缝合时加持不当均会导致内皮细胞严重损伤重建前房时不顺利，反复向前房注水注气，植片会立即水肿加剧是否会恢复透明，取决于术中内皮损伤程度五、 穿透性角膜移植术后处理常规1. 常规检查（1） 视力、眼压2） 定期检查曲率、验光（术后1周、1月、3月、半年至1年）3） 裂隙灯检查注意植床有无睫状充血、新生血管长入、免疫排斥线、缝线情况等推荐精选2. 常规用药（1） 强的松a． 术后1周内，按1mg/kg*d口服QDb． 1周~10天减量，按每周减5mg（儿童除外）c． 原则上，1.5~2约内停用口服强的松2） 糖皮质激素局部应用（眼水及眼膏）a. 术后1月内，每天点眼4~6次，眼膏每晚用b. 眼膏QN，用至2~3周，无排斥迹象可停用3） 抗生素局部应用（眼水及眼膏）a． 感染性角膜溃疡，术后根据情况继续局部抗感染治疗2~3周，每天点眼4~6次，眼膏每晚用b． 光学性PKP一般不使用抗生素4） 环孢素Aa. 术后10~14天，根据角膜上皮情况，开始用CsA眼水，qid，用至术后1年至1年半b. 对有经济能力的高危角膜移植患者，口服CsA胶囊50mg bid（成人量），同时强的松减至维持量。

CsA可口服至术后6个月以上5） 辅助用药a. VitB、C、肌苷等b. 服用糖皮质激素应同时补充K、Ca3. 原发病治疗 根据原发病继续抗感染等治疗4. 术后拆线常规（1） 必须立即拆线a. 缝线周围有感染，应拆除并使用抗感染药物b. 术后1~2月内发现缝线松动，应拆除松线并根据术后角膜曲率及验光结果，考虑是否重新缝合2） 发现缝线处及周围有新生血管a. 术后1月内，应随诊观察b. 术后1月后，应考虑拆除3） 术后6个月开始，根据角膜曲率和角膜地形图，考虑调整缝线，拆除屈光力大的子午线上的缝线4） 术后1年，原则上拆除全部缝线5. 术后并发症的处理（1） 感染a. 角膜溃疡行涂片、培养，进行病原学检查b. confocal检查c. 根据病原学检查结果用药；若病原学检查无明显证据，根据病史及临床表现用药d. 正常用药3~5天，视力继续下降，角膜溃疡病灶大于5mm，且有增大趋势或趋于穿孔，应立即收入院，准备手术治疗2） 免疫排斥反应 应分清哪型排斥反应，并尽可能去除引起排斥反应的诱因，如心声血管、缝线、泪液少等（3） 继发性青光眼 推荐精选a． 去除病因，对因治疗b． 药物治疗c． 手术治疗：虹膜广泛与植片前粘连造成前后房阻滞者，行透明角膜植床侧隧道切口，用healon注入一辅助分离前粘连和重建前房；瞳孔广泛后粘联用高效散瞳药不能使之扩大者，虹膜呈驼背状，充分控制炎症后，行YAG激光虹膜打孔术；严重化学伤，对药物不能控制眼压而结膜情况良好者，选择小梁切除术。

结膜囊瘢痕严重的新生血管性青光眼、无晶体眼患者行抗青光眼阀植入术或行睫状体光凝术4）切口愈合不良、术后散光等六、 穿透性角膜移植术植片存活的评价一般而言，成功的穿透性移植术后，首次换药时植片透明，后弹力层没有皱褶，缝线在位，前房形成良好，瞳孔对光反应存在，裂隙灯观察厚度较正常角膜略增厚，约术后2周可恢复到正常厚度对反应稍重的植片，植片增厚，透明性交正常差，内皮面表现为浅灰色水肿混浊，术后1周内无明显改善，植片在透明可能性很小如植片术后虽有上述表现，但2~3天后开始有透明性增加的变化，可望术后1~2周内完全恢复透明如术后植片水肿，内皮面有明显斑块状混浊，裂隙灯检查内皮面向前房方向有凹凸不平的光带，厚度在1mm以上，1周内也没有明显改善，植片。