急性胸痛规范化诊治郑昭芬.pdf

急性胸痛规范化诊治急性胸痛规范化诊治 郑昭芬 心血管内科、心脏中心、胸痛中心 湖南省人民医院 急性胸痛的病因学急性胸痛的病因学 几种危及生命的心脏大血管源性急性胸痛几种危及生命的心脏大血管源性急性胸痛 急性胸痛诊治的规范流程急性胸痛诊治的规范流程  心脏大血管源性心脏大血管源性 急性冠脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 严重主动脉瓣狭窄/关闭不全  肥厚梗阻性心肌病 心包炎  非心脏大血管源性非心脏大血管源性 病毒感染: 带状疱疹 神经肌肉骨骼疾病: 肋间神经炎､胸大肌纤维炎､肋软骨炎､ 脊椎疾病､压缩性骨折等 呼吸系统疾病: 气胸､胸膜炎､肺炎､肺癌等 胃肠道疾病: 胃食管反流､胆囊炎､急性胰腺炎等 精神障碍: 惊恐发作等神经症 急性胸痛的病因学急性胸痛的病因学 几种危及生命的心脏大血管源性急性胸痛几种危及生命的心脏大血管源性急性胸痛 急性胸痛诊治的规范流程急性胸痛诊治的规范流程 以胸痛为首发表现的致命性疾病：以胸痛为首发表现的致命性疾病： 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）） 急性肺栓塞（急性肺栓塞（PE）） 主动脉夹层主动脉夹层 张力性气胸张力性气胸 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 (acute coronary syndrome,ACS) ACSACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征， 包括包括: :不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAUA）、）、 非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI) STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)(STEMI) 粥样斑块特征粥样斑块特征 纤维帽纤维帽(较厚较厚) (smooth muscle cells 326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46 脂质池脂质池 巨噬细胞巨噬细胞 内部内部 张力张力 外部切变力外部切变力 裂隙裂隙 大裂隙大裂隙 小裂隙小裂隙 Mural 血栓血栓 (不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ 非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死) 阻塞性血栓阻塞性血栓 (ST段抬高段抬高性心肌梗死性心肌梗死)  抗栓，不溶栓：抗栓，不溶栓： 双联抗血小板： 抗凝血：低分子肝素/普通肝素  危险分层决策：危险分层决策： 低危：保守策略 高危：积极血运重建（介入或搭桥） 中危：保守→血运重建 考虑初始血运重建 非非ST段抬高急性冠脉综合征治疗段抬高急性冠脉综合征治疗  临床特征：临床特征： 疼痛： 全身症状： 胃肠道症状： 心律失常： 低血压、休克： 心力衰竭：Killip分级法 Ⅰ~Ⅳ级  实验室：实验室： 心电图：特征性、动态改变、定部位及范围 心肌坏死标记物： CK-MB : 4h 16～24h 3～4d 肌钙蛋白: 3～4h 12～24(24～48)h 7～10(10～14)d ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI) 2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4) 再灌注失败或再闭塞证 据，紧急转诊行PCI （ IIa类,B级证据） STEMI适合再灌注治疗者适合再灌注治疗者 首诊在能行PCI的医院 首诊在不能行PCI的医院 送导管室直接PCI 首次医疗接触到器械时 间≤90min （I类、A级证据） 转诊行直接PCI术 首诊医疗接触到器械时 间尽可能短且≤120min （I类、B级证据） 预计首次医疗接触到器械时间 ＞120min，则病人到达30min 内溶栓治疗 (I类、B级证据) 其余病人，作为 侵入性策略的一 部分，在3-24小 时内转诊行血管 造影和血运重建 （IIa类,B级证据） DInDOut≤30min 诊断性血管造影 只药物治疗 PCI CABG 溶栓剂用法溶栓剂用法  尿激酶：150-200万U，30min 静脉滴注  重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）： 100mg，90min 内静脉给予： 先静脉注入15mg， 接着30min静脉滴注50mg ， 再60min滴注35mg。

用rt-PA前先普通肝素5000U静脉注射， 用药后继续700-1000U/h持续滴注48h， 再改为7500U，q12h，连用3-5天 低分子肝素可替代普通肝素 溶栓治疗的绝对禁忌症溶栓治疗的绝对禁忌症 1、任何既往的颅内出血 2、已知的结构性颅内血管病变（如：动静脉畸形） 3、已知的恶性颅内肿瘤（ 原发性或转移性） 4、3个月内缺血性卒中，不包括4.5小时内的急性缺血卒中 5、2个月内的颅内或脊柱内手术 6、3个月内严重头面部闭式伤 7、怀疑主动脉夹层 8、活动性出血或出血素质（月经除外） 9、6月内曾用链激酶 10、未控制的严重高血压（对紧急治疗无反应） 2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4) 溶栓治疗的相对禁忌症溶栓治疗的相对禁忌症 1、3月前缺血性中风 2、不属于绝对禁忌症的已知的颅内病变 3、痴呆 4、创伤性或较长时间(10min)的心肺复苏 5、3周内较大外科手术 6、不能压迫止血部位的血管穿刺 7、近期（2-4周内）内出血 8、接受口服抗凝药治疗 9、活动性消化道溃疡 10、妊娠期 11、既往有慢性、严重、没得到良好控制的高血压 12、目前严重高血压（SBP180mmHg 或 DBP110mmHg） 2013 ACCF/AHA Guideline for STEMI JACC 2013,60(4) 溶栓疗效判断溶栓疗效判断  冠脉造影直接判断  或根据： ① 心电图抬高的ST段于2h内回降50%； ② 胸痛2h内基本消失； ③ 2h内出现再灌注心律失常； ④ CK-MB峰值提前出现（14h内）。

 再灌注心律失常： ① 短暂的加速性室性自主心律 ② 房室或束支传导阻滞突然消失 ③ 下后壁心梗出现一过性窦缓、窦房传导阻滞 ④ 低血压状态  危险因素危险因素 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态  危险因素分类危险因素分类 原发性：遗传变异，易栓症 继发性：创伤/骨折、手术后、恶性肿瘤、避孕药、长期制 动/卧床、长途航空/乘车等  发病机制发病机制 肺动脉高压：机械阻塞、神经体液因素、缺氧 低氧血症：通气/血流比例失调、卵圆孔开放（右至左分 流）、肺间质/肺泡液体增多或出血、肺泡萎陷/肺不张等 急性肺栓塞急性肺栓塞  临床特征：临床特征： 呼吸困难：阵发性或进行性 低氧血症：PCO2不高或降低，Ⅰ型呼衰 胸痛：胸膜炎性、心绞痛性 晕厥： 低血压、休克： 肺动脉高压/右心扩张：P2亢进/分裂，三尖瓣区杂音 DVT表现：  实验室：实验室： D-二聚体：敏感性高，特异性低＜500µg/L，排除 心电图： 心脏超声/下肢静脉超声： 肺动脉CTA/肺动脉造影：  急性肺血栓栓塞症临床分型：急性肺血栓栓塞症临床分型： 大面积肺血栓栓塞症： 休克/低血压：SBP＜90mmHg,或者SB下降幅度 ≥40mmHg，持续15min以上 非大面积肺血栓栓塞症：无休克/低血压。

次大面积肺血栓栓塞症：临床右心功能不全/超声右 室壁运动减退（前壁运动幅度＜5mm）  治疗：治疗： 呼吸、循环支持： 溶栓：大面积，肯定；次大面积，有争议；血压和右 室功能正常，不溶14天内 抗凝：普通肝素、低分子肝素、华法林 介入治疗：  主动脉中层囊样退行性变：遗传或代谢异常高血压、动脉主动脉中层囊样退行性变：遗传或代谢异常高血压、动脉 粥样硬化、高龄为促发因素粥样硬化、高龄为促发因素  De Bakey分型：分型：ⅠⅠ、、ⅡⅡ、、ⅢⅢ型型  临床特征：临床特征： 剧烈胸痛：剧烈胸痛：96% 休克休克/高血压：休克样表现，但血压不低甚至增高；休克高血压：休克样表现，但血压不低甚至增高；休克 脏器缺血：神经、呼吸、消化、泌尿系统脏器缺血：神经、呼吸、消化、泌尿系统 心血管：主动脉瓣关闭不全心血管：主动脉瓣关闭不全/左心衰、心肌梗死、心包填左心衰、心肌梗死、心包填 塞双侧脉搏、血压不对称双侧脉搏、血压不对称  辅助检查：辅助检查： 胸片：主动脉增宽，主动脉壁厚度胸片：主动脉增宽，主动脉壁厚度≥10mm（（2-3mm） 心电图：心电图： 心脏超声心脏超声: 增强增强CT/MRI/AOG: 98% 主动脉夹层主动脉夹层 治疗：治疗： 停抗血栓药：停抗血栓药： 内科治疗：内科治疗： 降压：降压： SBP＜＜100-120mmHg β阻滞剂：心率阻滞剂：心率60-70bpm、降低左室、降低左室dp/dt 介入治疗：介入治疗： 外科手术治疗：外科手术治疗： 主动脉夹层主动脉夹层 急性胸痛的病因学急性胸痛的病因学 几种危及生命的心脏大血管源性急性胸痛几种危及生命的心脏大血管源性急性胸痛 急性胸痛诊治的规范流程急性胸痛诊治的规范流程 诊治缺乏规范流程诊治缺乏规范流程 治疗不足现象严重治疗不足现象严重 不能迅速准确甄别，延误救治时间。

不能迅速准确甄别，延误救治时间 STEMI再灌注治疗率低：再灌注治疗率低：30% D to N时间：平均时间：平均55-61min（（＜＜30min）） 2/3高危病人未接受介入治疗高危病人未接受介入治疗 规范胸痛诊治，简化、优化诊治流程规范胸痛诊治，简化、优化诊治流程 我国急性胸痛诊治现状我国急性胸痛诊治现状 急性胸痛诊治规范流程急性胸痛诊治规范流程 第一步：评估病情和紧急处理： 第二步：确诊ACS的处理： 症状、心电图和心肌生化标志物 第三步：怀疑ACS的筛查： 胡大一,等.2011“胸痛中心”建设中国专家共识中国心血管病研究，2011，9（5） 急性胸痛救治流程急性胸痛救治流程 胡大一,等.2011“胸痛中心”建设中国专家共识中国心血管病研究，2011，9（5） 急性胸痛提示严重疾病，呼叫急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS EMS：：12导联导联ECG；吸氧，监测血压；；吸氧，监测血压； 建立静脉通路；嚼服阿司匹林建立静脉通路；嚼服阿司匹林300mg，， 明确明确ACS嚼服氯吡格雷嚼服氯吡格雷300mg 按照按照STEMI流程处理流程处理 是否濒死是否濒死 急诊室：吸氧；心电、血压监护；急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导导 联联ECG；心肌标志物、血气、血常规、；心肌标志物、血气、血常规、 肾功能、凝血功能测定肾功能、凝血功能测定 生命体征稳定生命体征稳定 症状提示为症状提示为ACS ST抬高抬高 或新发或新发LBBB 否 心肺复苏心肺复苏 是 是 否 高级生命支持高级生命支持 否 是 非非ACS胸痛胸痛 ACS救治流程救治流程 非非ACS胸痛诊治流程胸痛诊治流程 转诊或出院转诊或出院 危及生命的胸痛（危及生命的胸痛（HR110,BP5分钟分钟 含含NTG无效无效 10分钟完成分钟完成12导联导联ECG,心心 肌标志物检查；监测血压肌标志物检查；监测血压, 心率；吸氧；建立静脉通路；心率；吸氧；建立静脉通路； 嚼服嚼服ASA300mg,明确明确ACS 嚼服氯吡格雷嚼服氯吡格雷300mg ST抬高或新发抬高或新发 LBBB,心肌标志物心肌标志物 阳性阳性,确诊确诊STEMI ST下移或下移或T倒置倒置,持续胸痛持续胸痛, 肌钙蛋白阳性或血流动力肌钙蛋白阳性或血流动力 学异常学异常,确诊确诊UA/NSTEMI 收入院收入院,按按UA/NSTEMI处理处理 不能做不能做PCI医院医院 溶栓溶栓,D2N 2级 下壁MI伴下列情况之一：⑴LVEF≤35%；⑵ SBP100；⑷前壁ST下移≥2mm； ⑸V4RST抬高≥1mm 前壁MI且至少2个导联S。