急诊腔内程序刺激并心室起搏治疗顽固性室性心动过速.docx

急诊腔内程序刺激并心室起搏治疗顽固性室性心动过速室性心动过速(ventricular tachycardia, VT),简称室 速，可见于心脏结构正常及器质性心脏病者，如冠状动脉粥 样硬化性心脏病，扩张型心肌病等［1］,也可见于电解质紊乱，使用影响心室复极药物的人群无论何种病因，室速持 续或反复发作均可使心功能恶化，出现血流动力学不稳定， 甚至出现心室电风暴或蜕变为室颤，导致猝死［l-2］o埋藏 式心律转复除颤器(implantable cardiac defibrillatior,ICD)是治疗器质性心脏病室速的有效手段之一，其无痛性的抗心动过速起搏能够安全有效地终止快频率室速，并减少ICD或埋藏式三腔起搏除颤器(cardiac resynchronization therapy with defibrilator, CRT-D)的放电治疗［3-9］, 从而减少因放电而引起的病死率增高［10-11］心腔内程序 刺激终止室速后辅以心室起搏抑制室速持续发作的方法，国 内外鲜有报道；南京医科大学第一附属医院急诊中心对一组 药物反应差，电复律后反复发作的室速患者应用此方法，来 稳定血流动力学，改善心功能，为后期的诊治作准备。

1资料与方法1.1 一般资料病例1,男性，32岁，反复心悸胸闷6年，加重1个月, 6年前发作时当地医院心电图提示室速，心脏超声提示致心 律失常型右室心肌病，曾在外院行射频消融，平时胺碘酮治 疗，术后半年复发，1个月来发作频繁，近十天来每日发作, 均需电复律转复，近两天来VT持续性发作，药物复律及电 复律均无效病例2,女性，28岁，反复心悸1年，近九天来再发6年前因“大动脉炎，主动脉瓣、二尖瓣关闭不全”在外院 行“主动脉瓣置换术及二尖瓣成形术”近九天来VT持续 发作，外院应用胺碘酮等药物复律，食道刺激，右室心尖部 (RVA)刺激及电复律均无效病例3,男性，45岁，患者因“扩张型心肌病，非持续 性室速”,于2008年6月行CRT-D植入术后因频繁放电 行室速消融2009年12月再次放电住院，调整用药后坚持 服用‘科索亚、倍他乐克、优甲乐、潘南金、咲塞米、螺内 酯”，此次入院前夜，睡眠时，CRT-D再次放电，共7〜8次, 伴胸闷，心悸，头晕等不适，入院后反复发作持续性室速， 暂时关闭VT/VF治疗，给予药物或电复律可短时转复为窦性 心律，仍频繁发作室速病例4,男性，45岁，扩张型心肌病，CRT-D术后，心 功能IV级，慢频率持续性室速。

6年前因“胸闷气喘”住本 院诊断为“扩张型心肌病，心功能不全”，药物治疗效果欠 佳，术后服用雅施达、倍他乐克、利尿剂等药物，3天前胸 闷气喘加重，入院后血压低，尿量少，反复发作慢频率持续 性室速，药物治疗效果差病例5,男性，78岁，冠心病，陈旧性心肌梗死（前壁 +下壁），室壁瘤形成，冠状动脉支架植入术后，心功能III 级2009年12月广泛前壁+下壁心肌梗死，当地药物治疗好 转，2010年2月于本院行冠脉造影，于前降支植入支架1枚 2010年9月当地医院住院期间反复发作III度房室传导阻滞， 短阵室速，转本院进一步治疗病例6,男性，61岁，患者因“发作性心悸4月”入院, 超声诊断提示：扩张型心肌病，心电图提示室性心动过速， 给予普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、硫酸镁等药物治疗短暂 转复后仍反复发作室性心动过速1.2电生理检查程序刺激模式为完成导管放置后，连接导管尾端与电生 理记录仪采用双极刺激形式，刺激脉宽为0.4ms,刺激强 度从0.5 mV逐渐上调，以产生1 ： 1起搏夺获的最低刺激强 度为舒张阈值，刺激输出为舒张阈值的2倍S1S1刺激模式 为以室速的RR间期减20〜50ms,为初始起搏周期，每次递 减10 mso RS2模式，设置RS2初始联律间期为自身RR间期 减20〜50 ms,为初始起搏周期，每次递减10 ms；必要时 可增加至RS2S3S4o未植入ICD或CRT-D的患者，均经右侧 股静脉植入临时起搏导管至右室心尖部，采用程序刺激S1S1 或RS2S3S4模式，直至心动过速终止；植入ICD或CRT-D的 患者，经体外程序刺激S1S1或RS2S3S4模式，直至心动过 速终止，所有患者心动过速终止后，均给予心室100次/min 起搏。

1.3随访所有患者术后均继续给予抗心律失常药物治疗出院后 所有患者均定期随访(门诊或)，并行体表心电图和动 态心电图检查，植入器械患者，定期调阅资料1. 4统计学方法所有数据均用SPSS 15.0统计软件处理计量资料采用 均数土标准差(xs)表示2结果6例患者，病史4〜72个月，(31.831.6)个月随访结果：采用程序刺激S1S1或RS2S3S4模式终止心 动过速后，均给予心室100次/min起搏，4例合并血流动力 学障碍患者转复前收缩压(80. 25. l)mmHg(lmmHg=0. 133 kPa),转复并心室起搏后收缩压(105.18.3) mm Hg；病 例4拒绝接受射频消融，随访7 d,患者因心功能恶化死亡 病例5拒绝植入ICD,只植入DDD (双腔起搏器)，随访30d 后猝死4例存活患者随访3〜60个月，(32. 728. 5)个月 3例患者接受射频消融，2例经心内膜标测消融终止室速， 随访至今无发作，1例开胸经心外膜途径消融及左室电极植入，并更换心脏再同步化起搏除颤器植入，随访至今，共发 作3次，临床心功能由术前四级改善到二级，但心脏超声的 左室内径及左室射血分数无明显变化。

病例6例植入双腔 ICDo 所有患者均无与手术操作相关的并发症发生3讨论室性心动过速可见于心脏结构正常者及器质性心脏病者，如冠状动脉粥样硬化性心脏病，扩张型心肌病等［1］,也可见于电解质紊乱，使用影响心室复极药物的人群无论 何种病因，室速持续或反复发作均可使心功能恶化，出现血流动力学不稳定,甚至出现心室电风暴或蜕变为室颤,导致猝死［1-2］临床上常需要急诊终止室速来纠正恶化的心功 能或者稳定血流动力学这类心律失常，通常药物治疗无效, 电复律后亦很快复发，本研究发现通过植入临时起搏程序刺 激终止室速后，并心室超速起搏能够抑制室速复发Batchelder和Zipes ［3］的研究发现，通过心室电刺 激能够终止心动过速此外，许多研究提示，植入ICD或CRT-D 术后，无痛性的抗心动过速起搏能够安全有效地终止快频率 室速，并减少ICD或CRT-D的放电治疗［4-10］最近的多 项研究提示不论恰当或不恰当的放电均是死亡的重要预测 因子［11-12］亦有研究发现，植入ICD后，恰当放电超过 1次的患者其病死率是恰当放电1次患者的2倍［ll］；Dauber 等［12］研究提示，放电治疗后，病死率增加3倍。

上述 研究均提示，应用抗心动过速起搏或程序刺激的方法终止室 速的必要性，及腔内电复律的危害，但这些研究均未提及如 何针对无休止发作或反复发作室速的急诊处理方案有研究提示对于不合并器质性心脏病的无休止室性心 动过速，如维拉帕米敏感性分支型室速，可以选择急诊射频 消融［13］；而对于合并器质性心脏病的反复无休止室速发 作，可引起心功能恶化，甚至猝死，且常合并其他器官功能 异常，急诊手术风险大，病死率高［1］电复律作为血流动 力学障碍室速的首先治疗措施，能够很快转复为正常心律， 维持血流动力学的稳定；但是对于无休止室速，电复律有其 局限性，因患者仍会很快就复发室速此外，多次的电复律, 会导致心肌损害的不良反应［14］,也会进一步加重心衰， 导致心功能的恶化而在器质性心脏病合并反复无休止室 速，应该尽快选择恰当的方法来快速终止心动过速，并避免 其复发，缓解患者不适症状，为后期的诊断治疗做准备无休止性反复发作心动过速包括房性心动过速和室性 心动过速，Ragonese等［15］的小样本研究提示，先天性 心脏病修补术后伴发的房性心动过速能够通过超速起搏减 少其发作；另外两项研究提示，抗心动过速起搏是安全有效 的，但这些研究同时也认识到，其成功率仅43.2%,同时抗 心动过速起搏可能会加速房性心律失常，超速起搏控制或减 少发作后，应用先前无效的抗心律失常药物治疗亦有效[16-17]。

同时应用此方法，能够明显减少电复律的应用本研究发现，急诊植入临时起搏或既往植入器械程序刺 激能够终止室速，提示本组患者临床发作室速的机制折返性 心动过速心室超速起搏能够抑制室速复发可能有以下几点 原因：（1）程序刺激打断室速的折返环，终止心动过速；（2） 心室超速起搏抑制室早的发生，从另一方面阻止了室速复 发本研究中，所有患者均合并器质性心脏病，室速均呈无 休止性发作，经多次电复律后，仍反复发作，通过应用超速 抑制急诊终止室速，虽然术后患者仍有反复发作，但仍然能 通过同样的方法终止心动过速，避免了心衰的进一步加重， 同时减少了电复律对心肌的损伤本研究中，3例患者接受 射频消融，2例经心内膜标测消融终止室速，随访至今无发 作；1例开胸经心外膜途径消融及左室电极植入，并更换心 脏再同步化起搏除颤器植入，随访至今，共发作3次，临床 心功能由术前四级改善到二级，但心脏超声的左室内径及左 室射血分数无明显变化病例6植入双腔ICDo病例4拒绝 接受射频消融，随访7 d,患者因心功能恶化死亡病例5 拒绝植入ICD,只植入DDD,随访30 d后猝死这提示急诊 程序刺激并心室超速起搏治疗器质性心脏病的反复无休止 室性心动过速，能够快速终止心动过速，并避免其复发，为 后期的器械植入、射频消融及外科开胸消融做好准备。

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